一期双侧全膝关节置换术治疗膝骨关节病

【关键词】  全膝关节置换术；膝骨关节病

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我科自2005年1月至今共行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，tka）35例，共45患膝，其中一期双侧全膝关节置换术10例，取得较好疗效，报告如下。

　　资料与方法   

　　1.一般资料 

　　本组10例（20膝）。男性4例，女性6例，年龄52～75岁，平均65.1岁。8例为双膝骨性关节炎，2例为类风湿性关节炎。患病时间2～30余年。术前基础疾病：高血压7例，冠心病3例，糖尿病5例，慢性支气管炎2例，肺心病2例，尿路感染1例。术前主要表现为膝关节疼痛和畸形，行走时疼痛加剧，严重影响日常生活，关节活动度为伸0°～-15°（平均-6.5°），屈80°～120°（平均100°），内外翻畸形均＜10°。

    2.手术方法 

　　取膝前正中髌旁内侧入路，切口从髌骨上缘5 cm至胫前结节中部，长度约15～20 cm，股四头肌切开长度与皮肤切口相当，彻底切除滑膜及半月板，保留大部分髌下脂肪垫，先截胫骨近端，截骨完成后可获得理想的手术视野，后截股骨髁，矫正股胫角为外翻5°～7°。wWW.11665.COm清除胫骨、股骨周围的骨赘，根据试模的松紧程度，适当松解内外侧韧带及后关节囊，以取得韧带平衡，用冲洗枪加压冲洗，保持骨面干燥，并用骨水泥固定假体。本组10例20膝不置换髌骨，只予去除髌骨周围骨赘，并用电刀杀灭髌骨周围神经。完成一侧手术后继续对侧手术。术后常规抗炎、抗凝7～9 d，使用持续静脉镇痛泵，引流管保留不超过72 h，术后复查x线，了解假体情况，72 h拔出引流管后予cpm功能锻炼，从屈曲30°开始，每天增加10°，术后1周下地扶助步器行走锻炼。结    果    手术时间2.8～5 h，平均3.5 h，早期手术时间在4～5 h之间，后期基本保持在3 h以内。术后平均引流量230 ml～550 ml（平均300 ml），术后2～4　d摄双膝关节正侧位x片示假体位置良好。经2～30 m（平均12 m）的随访，应用美国hss评分系统［1］：优12膝，良6膝，可2膝，差0膝。所有病人术后关节疼痛、关节功能及活动度等方面均有不同程度的改善，关节活动度由术前80°提高到105°。术后并发症：切口脂肪液化2例，脂肪栓塞（脑梗）1例，尿路感染1例。

　　讨论   

　　1.病例选择对手术耐受做充分估计 

　　一期双侧tka因手术时间较长、手术创伤较大、骨水泥使用较多、止血带使用时间较长、术后出血量较多等原因，在选择病例时要注意全面检查，对手术耐受情况做充分的估计，特别是不能忽视伴随的慢性基础疾病。本组病例的选择，除常规的适应症外，我们特别强调以下几点：①年龄不宜过大，一般不超过75岁；②伴随的慢性基础疾病不超过3种，术前重视专科会诊，麻醉科的会诊尤为重要，要全面分析评估手术耐受情况、麻醉方式选择、术中监测重点、术中用药禁忌、术中输血、术后止痛泵使用等情况；③关节畸形不太严重，以内外翻畸形不超过10°为佳，以免截骨时间及软组织平衡修复时间过长，造成手术时间、止血带使用时间过长和止血带松解次数过多；④有一侧需进行翻修手术者不宜进行此项手术。

    2.髌骨置换注意维持正常张力与组织结构
 
　　到目前为止，在人工全膝置换术中是否必需进行髌骨置换仍然有很多争议，boume等［2］的研究显示：无论是否进行髌骨的置换，膝前痛的发生率都在10％左右。本组病例都未进行髌骨置换术，而是进行髌骨成形术，去除髌骨周围的所有骨赘，磨平边缘，恢复髌骨原有的解剖形态，然后用电刀烧灼髌骨周缘，以期达到髌骨周围去神经的目的，在必要时松解髌骨支持带，恢复髌骨的正常运动轨迹［3］。目前认为，膝前痛的主要原因是髌股关节的高接触应力造成软骨下骨内压力升高，以及并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变，髌旁软组织同时也有赖于正常的髌骨维持正常的张力与组织结构，髌骨置换不能完全解除膝前痛，主要原因之一就是髌骨轨迹性异常导致髌骨周围软组织病变，而髌骨轨迹异常通常与手术操作和假体设计有关。目前较多学者研究表明髌骨置换与否，与膝前痛减轻的差别无显著意义。因此，本组病例未进行髌骨置换术，主要优点能明显缩短手术时间，对病人的出血量、术后恢复都有较大的好处。

    3.术后夹闭引流管问题探讨 

　　本组病例采取24 h内夹闭引流管，24 h后开放引流管并接负压球，72 h内拔出引流管，一周内多次关节腔穿刺抽积血的方法解决关节置换术后关节引流问题。结果表明此方法能明显减少术后出血量，术后总引流量平均230～550　ml。一期双侧tka在第一次松放止血带后凝血时间延长，部分促凝血酶原时间及凝血酶时间延长，可能会导致第二侧膝关节手术失血量较第一侧增多。因此，对病人的全面评估，手术操作技巧的熟练程度，关节置换器械的熟知程度，在很大程度上能明显缩短手术时间，有效地减少手术出血量。本组病例早期手术时间4.0～5.0 h，经过熟练的操作及默契的配合后，后期手术时间基本控制在3 h以内，需输血的病例都是在早期阶段进行的手术。24 h内夹闭引流管的优点在于：①关节腔内随着术后出血量的增加而腔内压力增大，形成了人工的机械加压包扎止血的效果，明显减少术后出血量；②24 h内腔内出血一般不会形成早期血凝块，不会影响引流管排除积血；③术后出血量急剧减少，经过24 h的自我恢复，促凝血酶原时间及凝血酶时间有所改善，凝血功能有所恢复，也能减少术后的出血量；④术后24 h为出血量最多的时间段， 减少其出血量就能减少总的出血量。

    4.术后并发症的预防及治疗 

　　tka术后常见的并发症主要为术后感染、肺部感染、脂肪栓塞综合症、下肢静脉血栓等。接受tka手术治疗多为严重的类风湿性关节炎和骨性关节炎患者，且多为高龄，伴随多种基础疾病，诸如糖尿病、高血压等；大多都有长期服用非甾体类抗炎药物史，术后感染的风险大大增加，膝关节周围软组织较少，抗感染条件差；tka使用器械多，手术操作复杂，且一期双侧关节同时置换较单侧手术时间长等，都增加了手术的感染机会。因此，本组病例术前较全面地评估手术耐受性，熟练手术操作步骤，器械配合，尽量缩短手术时间。术前改善糖尿病患者的血糖问题，治疗潜在性的感染病灶，如皮肤感染、尿路感染等，脂肪栓塞综合症亦是tka术后发生的较严重的并发症之一，我们认为术后患者出现呼吸症状、精神症状或典型的皮肤出血点可拟诊脂肪栓塞。此外，实验室检查，尤其是血气分析，这是早期诊断和治疗的关键［4］。下肢静脉血栓也是常见的并发症之一，术前及术后使用抗凝药物，加强关节功能锻炼的护理，早期活动足趾，72 h后使用cpm功能锻炼等，均可预防下肢静脉血栓的形成。

【参考文献】
  1］insall jn,dorr ld,scott rd,et al.rationale of the knee society clinical rating system［j］.clin orthop ,1989,248:13.

　　［2］boume rb,bumer rs.the consequences of not resnrfacing the patella［j］.clin orthop ,2004,428:166-169.

　　［3］barrack rl,schrader t,bertot aj,et al.component rotation and anterior knee pain aftertotal knee arthroplasty［j］.clin orthop,2001,392:46-55.

作者：杨家有    作者单位：广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院骨二科，广西柳州 545005