简易立体定向微创颅内血肿粉碎清除术的护理
【关键词】 高血压脑出血；颅内血肿粉碎清除术；简易立体定向；微创手术
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高血压脑出血是神经外科常见急症之一，具有起病急、病情重、变化快、并发症多、病死率高、预后差等临床特点。简易立体定向颅内血肿粉碎清除术治疗颅内血肿病人是我科2002年获得广西壮族自治区区级立项的一个技术攻关项目，并于2007年通过科研成果鉴定。简易立体定向微创颅内血肿粉碎清除术为脑出血的治疗开辟了新途径。为了更好地配合微创技术的开展，现将护理体会报告如下。
临床资料
1.一般资料
70例患者中，男45例，女25例，年龄35～78岁，平均年龄56.5岁，意识水平介于清醒至昏迷。经ct检查：脑叶出血25例，丘脑出血12例，基底节区脑出血33例，均有高血压病史。按多田氏公式计算，出血量在10～90 ml。wWW.11665.CoM
2.治疗方法
在病情允许的情况下做好术前准备，尽早手术，如已发生脑疝更应分秒必争，一般不超过24 h。根据ct片选择病灶面积最大层面中点为靶点，利用两点一线及两个相交平面具有共同相交线的原理，采用yli型颅穿针在局麻下经头皮钻颅骨直达血肿中心进行粉碎、液化、抽吸。
3.治疗结果
70例患者，穿刺成功率为100%，术后ct复查结果显著均达术前所定靶点，第一天复查ct结果显示血肿清除率大于75%共67例。
护理措施
1.术前护理
（1）心理护理
针对患者情况做好心理准备。绝大多数清醒的患者，无论病情轻重，对脑外科手术均有焦虑反应，对突然发生的感觉障碍和肢体瘫痪表现出情绪沮丧、悲观甚至绝望。有些患者还同时伴有失语或发音不清症状，对不能表达情感及对日后生活能力内心感到苦闷、恐惧。此时当班护士应做好解释工作，可用穿刺成功的病例说服患者，清除其心理阴影及思想顾虑，以增强患者信心使其配合治疗。对有意识障碍及昏迷的患者，首先安慰家属使其情绪稳定，头脑清醒。耐心介绍简易立体定向微创颅内血肿清除术的优点、手术的大致过程、手术的最佳时间、手术的预后等；使家属充分认识到当前的主要任务是如何使患者脱离生命危险，及时履行医疗签字手续，争分夺秒抢救患者的生命。
（2）患者的准备
术前掌握脑出血的发病原因、微创颅内血肿清除术的适应证及手术的常见并发症。遵医嘱急抽血查血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、血电解质等相关检查，必要时配血。手术区备皮，暖肥皂水清洗头皮，用18号直血管钳夹住双面不锈钢刀片剃除头发，剃完用爽身粉干燥头部后毛巾擦拭干净，剃发过程中动作轻柔、麻利，以免损伤头皮引起感染，整个过程不超过10 min。常规留置尿管，建立静脉通道，按医嘱予术前用药，对躁动患者应用安定，以防病人术中躁动发生意外，使用大小合适的约束带保护约束病人健侧肢体。
2.术中配合
术中医护配合是手术顺利的必要条件。护士应思维、动作敏捷，协助医生摆好患者体位，固定头部，尤其是使用电钻钻孔过程中，以免进针角度差异产生术点移位。手术过程中须应用性能良好的多功能监护仪监测病人血压、呼吸、心率、血氧饱和度情况。保持呼吸道通畅，严密观察生命体征和瞳孔的变化，及时递送术中用物。协助医生包扎固定穿刺伤口及引流装置，准确记录抽出积血量和性质，整理床单。
3.术后护理
（1）术后体位
绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，以利静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。尽量采取健侧卧位，以保持颅内引流管通畅。患者枕下置一20 cm×30 cm的小棉枕，使其头部舒适。
（2）血肿腔引流管的观察
术后将患者的头偏向健侧，保持引流管通畅，向家属详细介绍引流的目的与重要性，以取得合作。术后引流管即接密闭式无菌引流瓶装置，单纯颅内血肿引流时采用低位引流的方法，确保引流管通畅，自然放置床边固定；若血肿腔或侧脑室引流已与脑室相通时，则颅内引流管固定高度为平行脑室平面上15 cm，避免大量脑脊液经引流管外流引起低颅压性头痛。注意观察引流液的颜色及量，若发现引流液颜色鲜红、量明显增多，应考虑是否有新的出血，需立即报告医生并配合复查ct以对症处理。搬运病人时需先夹闭固定引流管，以免搬运过程中造成逆行引流及颅内压波动过大引起脑疝。置管时间一般不超过7天，置管过程中应经常挤压引流管，使其引流通畅，预防血块填塞引流管，挤压前应先用石蜡油涂抹引流管外端，以防挤压过度造成引流管断裂。要时刻预防引流管受压、打折、脱出。每天在无菌操作下向血管腔注入尿激酶1～2次，每次2万u，注药后夹闭引流管3小时后开放。夹管过程密切注意病人神志、瞳孔、生命体征的变化，若夹管期间病人出现意识障碍、烦躁、双侧瞳孔不等大、血压高等症状时，应立即开放夹闭的引流管，并采取相应的治疗措施。每天更换伤口敷料及储液的引流装置，敷料脏及引流量多时随时更换，并注意无菌技术操作，准确记录每天引流量。
3.病情变化的观察
意识状态和瞳孔的变化是判断病情及预后的主要指标。我科行微创颅内血肿粉碎术后病人均入住监护室，以保证能密切观察患者的病情变化。使用多功能监护仪持续监测病人生命体征，每15～30 min观察一次，采用回答问题及对疼痛刺激来了解患者的意识状态，通过格拉斯哥评分对病情进行评估。尤其注重观察血压和瞳孔的变化，因为颅内压增高的早期，血压代偿性升高且脉压差增大，并出现脉搏减慢且洪大有力，呼吸深缓，而瞳孔变化更明显，其患侧瞳孔由于动眼神经受刺激先短暂缩小后呈进行性散大，对光反射迟钝或消失［1］，因此当发现双侧瞳孔不等大、脉搏慢、呼吸慢、血压高时应警惕是颅内压升高，应立即应用20%甘露醇快速静滴的同时报告医生，积极配合医生用药治疗，预防脑疝的发生。若监测血压高者，遵医嘱应用微量泵注入ns 50 ml＋硝普钠50 mg，依血压调速。血压不可骤然降低，以防引起脑缺血、缺氧、加重脑水肿，诱发脑疝形成。将血压控制在160/100 mmhg（1mmhg=0.133 kpa）左右较为理想。定时监测体温，如有高热应及时予物理降温，头部置冰枕、冰帽或大血管处放置冰块，若一般物理降温效果欠佳时则应用降温毯控制体温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止和减轻脑水肿。
4.保持呼吸道通畅
脑出血患者多有不同程度的意识障碍，咳嗽、吞咽及反射减弱或消失，气管内分泌物排出不畅，细支气管被分泌物阻塞，造成肺小叶膨胀不全，在机体抵抗力低下时，易并发肺部感染［2］。为保持呼吸道通畅，清醒病人鼓励其咳嗽、咯痰。对有意识障碍或昏迷的病人，专人定时吸痰，将下呼吸道内痰液或误吸物吸出，对有舌根后坠的患者，应根据病情采用鼻咽通气管，必要时行气管切开。定时翻身叩背有利于痰液的体位引流，每2小时翻身1次，每次翻身时头颈及上身保持一直线，注意拍背震动痰液使其易排出，若痰液黏稠可定时行雾化吸入。翻身操作动作要轻柔，头部引流管留足够长度避免牵拉引流管，勿使引流管扭曲、打折、脱落。对烦躁不安的病人及时查明原因，每次翻身后勿忘用绷带保护性约束健侧肢体，以防抓脱引流管引起生命危险。遵医嘱定时行痰培养和药敏试验，并根据药敏试验选择用药。
5.生活护理
尽量安置在监护病房，保持病房安静，光线柔和，减少陪护，避免不良刺激。保持室内空气流通，定期开窗通风透气，治疗护理集中操作，进入病房所有医务人员必须戴口罩。选择适合的漱口液给予口腔护理，以免产生异味影响心情及食欲；对意识障碍的患者能很好地预防霉菌感染口腔。留置尿管者每日行会阴冲洗，尿管定时开放。为预防压疮的形成，常规使用气垫床，护理人员要有高度的责任心和敬业精神，切实做好各项基础护理，保持病人皮肤的清洁、干燥，床单平整、无渣屑。温水擦拭皮肤每日2次，尤其是隐蔽的部位，如下颌与颈部、腋窝、腹股沟、外阴、肛周等。对出汗较多的病人可使用爽身粉或垫棉垫以利皮肤保持干燥。温水擦浴后强调肌肉按摩，以促进血液循环，注意患者的保暖，避免受凉和皮肤损伤，从而能减轻病人的痛苦，缩短住院日期。脑出血急性期时因其活动减少，长期卧床，肠蠕动减慢，极易出现便秘。排便过度用力易致腹内压增高有诱导再出血的危险，在饮食护理上，应指导家人合理的饮食结构，全面补充蛋白质和所需的热量，同时多补充维生素、粗纤维食物、多食水果、多饮水，保持大便的通畅。对昏迷不能自行进食的患者，应插胃管并保留，同时做好胃管的护理。指导家属顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动。护理体会 颅内血肿是一种常见且又可逆的疾病，若未能及时处理可致脑疝危及生命，目前治疗高血压脑出血的手术方式多种多样，传统的开颅消除血肿需在手术室全麻下进行，对患者损伤也比较大。而应用简易立体定向颅内血肿清除术手术时间短，使用器械小，创伤小，伤口愈合快，并发症少。结合充分的术前准备、完整的治疗方案、严密细致的术后观察护理工作将更有利于患者的康复。
【参考文献】
［1］朱贤立.外科学［m］.北京：人民卫生出版社，2003：7.
［2］史凤梅.脑出血并肺部感染的分析及护理［j］.护士进修杂志，2008，23（22）：2098-2099.
