af钉短节段固定治疗无神经损伤不稳定椎体骨折的探讨
【关键词】 胸腰椎骨折;无神经损伤型;骨折内固定术
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脊柱胸腰段是胸椎和腰椎的移行区，是生理性后凸的胸椎与生理性前凸的腰椎的衔接部，其功能解剖的特点决定了该段椎体是外伤性骨折的多发部位，近年来随着交通、建筑业的发展，胸腰椎不稳定骨折呈逐渐增加趋势，由于其解剖部位特殊，创伤机制复杂，治疗方式争议颇多[1]。自2005年1月至2007年12月，我们采用af钉治疗无神经损伤型胸腰椎单椎体不稳定骨折22例，总体效果满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组22例，男13例，女9例，年龄16～69岁。损伤原因：坠落伤10例、车祸伤4例、重物砸伤6例、其他伤2例。均为单个椎体：t11 2例、t12 4例、l1 10例、l2 3例，l3 3例;按denis分型：压缩型10例，爆裂型9例，骨折脱位型3例。所有病例主要症状为腰痛，均无神经功能损害症状和体征。wWw.11665.COM术前均行受伤节段椎体正侧位x线及ct或mri检查。受伤后至手术时间为8 h～6 d(平均3.5 d)。
2.手术方法 俯卧位，在全麻或硬膜外阻滞下后正中切口，c形臂x线透视机引导下以病椎为中心，在电凝止血下充分显露病椎及上、下椎体的关节突和横突，在伤椎上下椎体各置2枚椎弓根螺钉，安装撑开棒，双侧同时撑开恢复椎体及椎间隙达到满意高度，锁定钉杆间的连接。不需常规切除椎板或开窗减压，同时取自体髂骨作椎板间及关节突间植骨。术后予抗生素治疗3～5 d，适当应用脱水剂2～3 d。48 h内拔除引流管，12 d拆线，绝对卧床2～3周，3天后行腰背部肌肉锻炼，6周后带特制聚乙烯腰围站立锻炼，3个月后解除腰围进行锻炼。
结 果
全组病例1周内摄x线显示，伤椎前缘高度由术前平均67.3%恢复到术后平均90.6%，脊柱生理弧度及椎间隙高度基本恢复，伤椎关节脱位完全纠正，椎弓根螺钉位置均良好。随访6～36个月，平均19.5个月，术后无感染及并发症，术后无继发神经功能障碍表现。 1例术后2个月发生一枚椎弓根螺钉退出，为不按医嘱佩戴聚乙烯腰围过早下床活动引起，1例术后4个月发生一枚椎弓根螺钉断裂，ct检查发现植骨不愈合，为未佩戴腰围过早弯腰负重引起，这两例病人经绝对卧床2个月治愈。15例病例术后1.5～2.0年取出内固定物，未发现取钉后椎体高度丢失超过20%者。
讨 论
1.af钉短节段三维功能单位固定的特点 脊柱三柱中两柱损伤的不稳定性骨折常有再移位和变形加重的潜在危险。除腰椎管外, 神经损伤程度与椎管狭窄的百分比呈显著相关性[2]。目前手术治疗不稳定胸腰椎骨折主要有前后路两种途径，从理论上说，不稳定性胸腰椎骨折时椎管内的致压物多来自前方，故前路手术具有椎管减压更直接、彻底的优点，但其也有诸多问题：①前入路手术创伤较大，解剖比较复杂，出血较多，费用相对较高而不易被病人接受，②对手术医师的要求也较高，同时由于费用过高等问题均不易在基层医院开展;相对而言，经后路内固定手术应用更为广泛，后者在提供后柱稳定的同时，也可通过椎板切除从侧方进入椎管前方，将椎体骨碎块切除或复位，以较小的创伤达到椎管环形减压的目的[3]。椎弓根是脊柱最坚固的部位，是联接前后柱的重要结构，通过椎弓根安置af钉治疗不稳定胸腰椎骨折属于短节段三维功能单位固定，既能提供牢靠固定又允许胸腰段有较大范围活动，有其生物力学优越性，主要是利用其强大的轴向撑开力恢复伤椎椎体高度，并为后突骨块的复位创造条件[4]。本组病例治疗结果显示对于单节段胸、腰椎不稳定骨折，采用af钉内固定较以往使用的其它内固定系统包括alps(前路自锁钢板系统)、kaneda装置，具有操作难度小、损伤小、固定可靠、效果满意等优点，也符合脊柱三柱原理。另外可为术后早期功能锻炼及康复提供了良好的条件。af钉内固定较传统的哈氏棒内固定及roycamille和steffee为代表的后路钢板系统也具有较后者更好的矫形效果、固定节段少、损伤小、容易显露，操作简单等优点。
2.椎管减压问题和椎板间、关节突关节间植骨融合 按denis三柱理论分析,胸腰段骨折以前、中柱破坏最为严重，后柱特别是椎板、关节突关节就成为胸腰段骨折后最为重要的骨性稳定结构。自脊柱后路手术问世以来,长期认为椎管、脊髓神经的减压需常规通过切除椎板来完成，也因而使后柱的生物力学稳定结构遭到破坏，虽然af钉系统通过对前、中柱的牵开作用使伤椎的前方高度恢复并使伤椎后柱取得机械稳定，同时因牵开后伤椎椎体骨质呈“蛋壳”样缺损，前、中柱失稳在骨折愈合前仍持续存在，故af钉系统短节段内固定治疗胸、腰椎骨折尚有机械稳定失效如内固定松动、断裂和矫正度丢失等并发症[5]。我们认为，无脊髓神经功能损害症状和体征者，或ct、mri显示椎管狭窄小于30%者，可不常规减压，应尽可能保留后柱骨性结构，主张常规植骨，通过后路植骨获得永久的生物力学稳定结构，本组22例术中均未切除椎板减压，并全部打磨椎板皮质、关节突关节软骨，取自体髂骨植骨，随访期内未发生取钉后椎体塌陷超过20%。
3.应该注意的几个问题 ①术前准备。术前胸腰段正、侧位及ct或mri检查能充分了解椎体骨折情况及椎管受压情况，椎弓根的形态、直径以及与关节突及横突之间的关系，椎横切面上椎弓根长轴与正中线的夹角，以便设计手术入路、进针点、进针方向、进钉长度，提高准确率及手术效果。定位力求准确无误,避免出现其它副损伤。②椎弓根钉植入胸椎固定椎的进钉点一般为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm，腰椎则为上关节外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点。椎弓根螺钉的进针方向依倾斜角(椎弓根与矢状面的夹角)而定，我们一般掌握为10°～15°，螺钉钻入深度要适宜，一般进深达椎体前后径的80%即可，防止过穿至椎体前方骨皮质伤及椎前血管，在螺钉植入过程中，不使用动力钻具，而凭手感使用椎弓根探子，引导钉植入后，透视证实位置良好后再植入椎弓根螺钉并重复透视;椎弓根螺钉置钉部位应尽量两侧对称，行轴向撑开时要注意双侧交替进行，以保持撑开的平衡和一致并防过度撑开。③术后护理及康复。制定合理的康复计划，尽早做功能锻练，如腰背肌功能锻炼、四肢肌肉及关节功能锻炼等，否则患者在损伤后短期内可发生肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松等情况，功能恢复可能不满意。为保证内固定的绝对稳定，以便骨质愈合，我们强调起床活动应坚持佩戴较硬质腰围，最好是聚乙烯腰围，佩戴时间3个月，以减少固定失败和矫正角度的丢失。
【参考文献】
[1]卢文灿,仉建国,邱贵兴.胸腰椎骨折的治疗[j].中华骨科杂志,2007,27(3):221-225.
[2]唐天驷，陈 亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路手术的适应证[j].中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2):62.
[3]chipman jg,deuser we,beilman gj.early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complications[j].jtrauma, 2004,56(1):52-57.
[4]贾 涛,张稚丽,罗学华.af系统内固定治疗胸腰椎骨折49 例[j].右江医学 ,2007,35(6):687-688.
[5]徐宝山,唐天驷,杨惠林,等.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的远期疗效[j].中华骨科杂志,2002,22:641-647.
作者：韦玮，唐毓金，陆敏安，谢克恭，蓝常贡 作者单位：(右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科，广西百色 533000)
