【关键词】 胸腰椎骨折
胸腰椎骨折脱位在临床上并不少见，常合并有脊髓神经损伤，给患者生理和心理带来较大的创伤。af系统内固定治疗胸腰椎骨折脱位简单易行、复位满意、固定牢靠，已成为治疗胸腰椎骨折脱位的主要方法。作者从2001年开始应用af系统内固定治疗胸腰椎骨折脱位98例，经随访疗效满意。现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组98例，男59例，女39例；年龄18～62岁，平均48岁。致伤原因：高处坠落伤36例，交通事故39例，塌方伤18例，其他伤5例。损伤节段：t1 17例，t12 11例，l1 37例，l2 21例，l3 13例，l4 6例，l5 3例。单纯压缩型骨折56例，爆裂型骨折42例，其中骨折伴脱位18例。脊髓神经损伤按美国asla分级：a级35例，b级16例，c级19例，d级17例，e级11例。受伤距手术时间6小时～16天。
1.2 影像检查：术前均以伤椎为中心x线正侧位摄片检查，并测量椎体前、后缘高度及cobb角；对爆裂型骨折或有脊髓神经损伤症状者行ct检查及三维重建，了解椎体骨折移位、椎管腔大小及脊髓受压情况。
1.3 手术方法：采用连续硬膜外麻醉30例，以后均改用局部麻醉，患者俯卧位腹部悬空，常规消毒铺无菌巾单，以伤椎为中心正中切口显露伤椎及上下各一个椎体的棘突、椎板和关节突。WWW.11665.cOM确定af钉进针点：胸椎为小关节突中线与下缘线交点外2mm；腰椎为上下关节突外缘垂线与横突中点水平线交点；或在人字嵴（乳突结节与外侧的副突以及内侧的峡部脊共同形成）顶点上2mm进针。进针方向：胸椎及上腰椎与脊椎中线呈5°～10°夹角，下腰段af钉与中线呈10°～15°夹角。先用开口器在进针点开孔，扩孔器扩大骨孔；上入af钉，胸椎及上腰椎选用40～45mmaf钉，下腰椎选用45～50mmaf钉；安装af螺旋连杆，胸椎及上腰椎选用两端6°的连杆，下腰椎选用两端12°的连杆；旋紧螺帽使椎体前部恢复一定高度，重建脊柱生理弯曲，再根据椎体压缩情况撑开连杆使伤椎完全恢复高度；安装横杆建立三维结构。最后在双侧上下关节突间和横突间植骨。
2 结果
本组98例均得到随访，随访时间6～18个月，平均12个月。通过复查x线片测量椎体前、后缘高度及cobb角，椎体前缘高度完全恢复78例，恢复至90%以上18例，2例因手术时间超过2周，恢复不理想；脱位均完全纠正。cobb角术前平均23°，术后平均3°。神经功能恢复，按美国asla分级：ａ级12例，ｂ级14例，ｃ级15例，ｄ级17例，ｅ级18例，ｆ级22例。本组术中因骨质疏松发生af钉脱出并术后螺帽脱离1例。
3 讨论
3.1 af系统结构与生物力学特点：af系统由正反螺纹角度连杆，正反螺纹套管，af钉，横连杆及螺帽组成。正反螺纹角度连杆两端角度有6°和12°两种，供不同伤椎的选择。在拧紧螺帽固定af钉同时，正反螺纹角度连杆两端的角度会使椎体前部恢复一定高度，前后纵韧带张力加大，使椎体骨折块及脱位复位，重建脊柱生理弯曲；正反螺纹套管与正反螺纹角度连杆一起调节进一步撑开伤椎，使伤椎高度完全恢复。
3.2 麻醉的选择：作者 2003年以前应用硬膜外麻醉，在手术过程中发现有2例硬脊膜 破裂，出现麻醉药中毒症状1例；考虑为麻醉药经破裂的硬脊膜进入蛛网膜下腔而引起全脊髓麻醉。此后，为避免类似情况发生，曾改为局部麻醉，安全可靠，但是术中肌肉紧张，不利于骨折复位，不宜提倡。术中采用全麻，效果良好。
3.3 af钉进针点的选择：椎弓根是脊柱的最强部分，它是一个圆柱体，周围由坚硬的皮质骨构成，中心有很少松质骨；腰椎弓根的内侧紧靠脊髓，神经根紧靠椎弓根下切迹，是af钉进入椎弓根的最大危险区。louis(1982)认为，腰神经根只占椎间孔的前上部（1/3），椎弓根的上方和外侧区很少有危险。通常笔者应用十字定位法［1］，十字定位法解剖结构明显，定位准确。但是十字定位法要求手术时解剖显露出横突和小关节突结构，手术显露创伤较大；有时遇到患者横突骨折移位时，这种方法很难适用。这时，选用人字嵴法［1］。它不需要显露横突，只需要显露椎板后方的人字嵴结构，进针点采用人字嵴顶点上2mm进针；人字嵴法定位准确，显露创伤小，易于操作。王建华［2］等采用乳突结节（上关节突是椎弓根基底部的一个延伸体，其基底部常常有一个突起样结构，称为乳突）作为定位标志，手术显露范围更小，操作更方便。但是，所有的af钉进针点选择方法都不是完美的。随着创伤骨折的移位，老年人骨增生及变异，手术中需要根据实际情况选择适宜的进针方法。本组术中1例因骨质疏松发生af钉脱出，经af钉孔植骨后再次固定，术后半年发生螺帽脱离，可能因术中发生af钉脱出，螺帽拧紧度不够有关。
3.4 手术时机及植骨：对于有神经症状的患者，原则要求6小时以内进行手术治疗。但在实际情况中患者往往不能及时赶到医院得到手术治疗；即使是这样如有脊髓压迫症状也应尽早手术治疗,解除骨块对脊髓或神经根的压迫。加拿大kostuik和日本学者发现，胸腰段脊髓受压患者，即使手术时间较晚，如能彻底解除压迫，仍有利于膀胱功能改善和康复。但是，如果受伤时间超过2周，骨折脱位将很难完全矫正；超过3周时则不能矫正；仅行椎板减压、切除骨块解除对脊髓或神经根的压迫，以利脊髓功能的恢复。椎体骨折脱位，使椎体的前中柱甚至后柱受损，脊柱的稳定性受到严重破坏，术中植骨应用关节突间融合植骨，小关节突间植骨是脊柱后路融合最为有效的部位，横突间植骨作用非常有限［3］；还有韩同坤等报道的经椎弓根向骨折椎体内植入人工骨颗粒［４］，椎体前中柱的支撑大大降低了内固定的应力,并且防止骨折椎体内发生蛋壳样变化，起到了加强脊柱前柱稳定性的作用；但是，在实际操作中有一定困难，有待进一步普及。
【参考文献】
［1］ 杜心如,叶启斌,赵玲秀,等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究[j].中国解剖学研究杂志,2002,20(2):86-88.
［2］ 王建华，尹庆水，夏虹,等.腰椎乳突与椎弓根螺钉入钉点关系的解剖学研究[j]. 美中国际创伤杂志,2005,12(4):11-13.
［3］ 陆耀刚，王子平，王秀会. 胸腰椎骨折小关节突间植骨临床应用价值[j]. 中国骨与关节损伤杂志,2006,2(2):109-110.
［4］ 韩同坤,朱海波,窦庆寅,等.椎弓根钉内固定结合人工颗粒骨植骨椎体成形术治疗新鲜胸腰椎骨折[j].中国骨与关节损伤杂志,2006,2(2):112-113.
