髌骨不稳定的诊治现状
【关键词】 髌骨 关节不稳定 诊断 治疗
【摘要】 ：髌骨不稳定是前膝痛的常见原因，是髌股关节常见疾病，是髌骨软骨软化、髌股关节骨性关节炎的重要病因之一。本文通过探讨髌骨不稳定的病理机制、症状、理学检查和影像学，提出准确诊断是合理治疗的前提，治疗的重点是恢复髌骨周围软组织的平衡，选择手术原则上应根据患者不同年龄、不稳定程度、不同的病理因素确定各个手术方案，一般采用联合综合矫正术式。
【关键词】 髌骨 关节不稳定 诊断 治疗
current diagnosis and treatment of patellar instability
pan yong-qian, li jian,zhao hong-pu, et al.
department of orthopaedic surgery, the third affiliated hospital, guangzhou medical college, guangzhou 510150, china
abstract:patellar instability is a common cause of knee pain and a common disease of patellofemoral joint.it is one of the important etiological factors of chondromalacia patella or patellofemoral joint osteoarthritis.this paper investigates the pathological mechanism,sympton,physical examination and photographic of patellar instability.and the results showed that correct diagnosis lead to reasonable treatment.the emphasis of therapy is to restore the balance of soft tissue around palella.combined orthopedic treatment is commonly used according to different age,different instability degrees,and pathological factors of different patients.
key words：patella; instability of joint; diagnosis; therapy
1 髌骨不稳定的概念和相关术语
髌骨不稳定［1］是指外伤、先天性或后天性疾病使髌骨周围结构平衡受到破坏，髌骨偏离正常位置而发生脱位、半脱位或倾斜，以外侧移位最常见，且易复发，故又称复发性脱位(半脱位)或滑动髌骨。www.11665.coM本病年轻女性多见，有既往脱位史者继发髌骨不稳的发生率较首次脱位者高［2］。髌骨不稳定是前膝痛的常见原因，是髌股关节常见疾病，是髌骨软骨软化、髌股关节骨性关节炎的重要病因之一［3］。
髌骨不稳定模型分类：目前fulkerson［4］对髌骨不稳定的分类已为国内外学者普遍接受，即分为髌骨半脱位、髌骨倾斜及两者结合三种类型。
2 发病机制
2.1.1 静力性因素
2.1.1 股骨外髁发育不良，髁间窝变浅［5］，滑车角>140°；
2.1.2 膝外翻，q角增大，导致髌骨外移，引起髌股外侧压力增高；
2.1.3 股骨远端内旋或胫骨近端外旋均可使q角增大；
2.1.4 髌骨发育不良，wiberg［5］ⅲ、ⅳ型容易发生外侧偏移或半脱位；
2.1.5 高位髌骨，同一屈曲角度股四头肌不能和股骨髁接触，这样髌骨关节面上压力增大，高位髌骨还可以使髌股关节活动障碍，髌股关节不稳。
2.2 动力性因素
2.2.1 伸膝力线不正，即对线异常，髌韧带止点较正常人偏外侧；
2.2.2 髌骨内侧力量减弱，股内侧肌止点位于髌骨上极，mpfl急性或慢性损伤引起松弛［6］；
2.2.3 股外侧肌止于髌骨外侧，使伸膝装置挛缩变短，髌骨外侧力量增强。
3 症状
疼痛是髌骨不稳定最主要的症状，部位多位于膝前区，呈持续性钝痛，常多发于上楼梯、蹲坐位久时。部分患者有习惯性脱位、半脱位、关节不稳，有时关节无力，打软腿，弹响，既往有一次或以上外侧方向髌骨脱位或错动史。
4 理学检查
4.1 股四头肌萎缩以股内侧肌为甚。
4.2 髌骨活动度
髌骨向内侧推移<1／4，推移试验(sage征)，复发性髌骨脱位髌骨外移>1／2。
4.3 髌骨研磨试验
压迫髌骨，使其在滑车沟内外上下移动引发疼痛。
4.4 髌骨被动倾斜试验
伸膝位股四头肌松弛，使髌骨内外翻，小于0°提示外侧支持带紧张。
4.5 股四头肌阻滞试验
伸膝位将髌骨推入滑车，嘱患者收缩股四头肌诱发疼痛。
4.6 fairbank试验
仰卧屈膝30°侧方向外推动髌骨，病人自觉恐惧，试图伸膝。
4.7 q角测定
髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线的夹角，正常值男性8°～10°，女性10°～20°，大于此范围有脱位倾向。
5 影像学
5.1 x线平片(屈膝30°站立位)
5.1.1 正位片 若髌骨下极在两侧股骨髁最低点连线近侧大于20 mm者为高位髌骨。
5.1.2 侧位片
(1)blumensaat法：屈膝30°，髁间窝顶部ludloff三角底边向前作延长线，正常髌骨下极与其相交，若高于5 mm为高位髌骨。
(2)lablle和laurin法：屈膝90°，沿股骨皮质前沿向远端引线，正常97%的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨。
(3)insall和salvati法：屈膝30°，测量髌腱长度／髌骨最长对角线的长度(正常值0.8～1.2)。
(4)caton法：屈膝30°，计算髌骨关节面远端至胫骨平台最短距离／髌骨关节面长度比(caton lndex)(正常值0.8～1.2)［7］。
(5)blackbume-peel法：屈膝30°，测量髌骨关节面下缘胫骨平台的垂直距离／髌骨关节面长度比(正常值0.8～1.0)
5.1.3 轴位片 测量4个指标评价髌股对合有一定诊断价值
(1)切迹角(sulcus angle，sa)：股骨内外髁最高点与滑车切迹最低点连线的夹角。正常为138°±6°，大于此值提示股骨外髁发育不良。
(2)适合角(congruance angle，ca)：sa的角平分线与滑车最低点和髌骨正中峭连线的夹角，正常值-6°～+6°，ca正向增大提示髌骨半脱位。
(3)外侧髌骨角(lateral patellofemoral angle，lap)股骨内外髁最高点连线与外侧髌骨关节面的夹角，若开口向内提示髌骨倾斜合并半脱位。
(4)髌股指数(patellofemoral index，pfi)髌股内侧关节间隙的最小间距与外侧关节间隙最小间距的比值。正常情况下应不大于1.6，pfi大于1.6提示髌骨倾斜、髌骨半脱位。
5.2 ct扫描
ct扫描提供了股骨后髁的影像，从而克服了髋关节旋转对测量的影响。还能术前评估关节内积液以及髌骨和股骨滑车部位的软骨损伤或缺损。
(1)髌股倾斜角(patellofemoral tilt angle，pta)：外侧髌股关节面与股骨后髁连线的夹角。若夹角为0°或开口向内负成角，则提示髌骨倾斜。
(2)适合角(congruence angle，ca)：测量方法与轴位片的ca相同。
(3)股骨髁滑车凹中心与胫骨结节水平距离(tagt)(正常值为10～15 mm)［7］：更能客观反映手术前后影像学的改变。
5.3 mri检查
用mri可以反映髌骨异常对合，排除关节内脂肪垫、滑膜皱璧、韧带的病变以及软骨损伤和关节积液，在判定mpfl损伤的位置和范围中起重要作用［8］。
5.4 超声波检查
o’reilly等检查急性和复发性髌骨脱位的内侧支持带(mpfr)损伤的超声图像，关节镜检查结果有完全相关性［9］。
5.5 关节镜检查
关节镜下可直接观察髌骨在股骨滑车内运动的轨迹，同时进行髌外侧支持带的松解，评估髌股异常对合改善情况。其次，关节镜下可直接观察关节软骨损伤的范围、程度和部位。对于合并的其他关节内紊乱如半月板和韧带损伤、滑膜炎、剥脱性骨软骨炎、游离体等，同时可作相应的处理，有着优越的鉴别诊断及治疗价值［10］。
6 治疗
6.1 非手术治疗
髌骨不稳定可以通过限制活动，股四头肌锻炼，手法整复，支具，佩戴护膝，粘胶带固定，肌力平衡和本体感觉训练，主要目的是改变髌股关节面的接触区域，避免关节运动对损伤部位的进一步磨损，另外还可以对抗外侧肌牵拉髌骨向外侧移位的异常应力，故此早期保守治疗获得满意效果。
6.2 手术治疗
6.2.1 治疗原则
手术目的是消除髌骨不稳定的因素，重建伸膝结构装置，改善髌骨力线，防止脱位复发和髌骨软骨的进一步损伤。
6.2.2 手术适应证
经适当非手术治疗至少半年以上，髌前区疼痛、打软腿症状反复发作，则需要手术治疗。
6.2.3 治疗方法
6.2.3.1 近端力线重排列
6.2.3.1.1 软组织手术
(1)膝外侧支持带松解术(lrr)：关节镜膝外侧支持带松解术作为复发性髌骨脱位的首选方法［11］。fithian［12］发现单纯行lrr术很少(仅2%病例)，常结合其他手术进行。
(2)外侧松解、内侧关节囊紧缩：在外侧广泛松解的同时，将内侧支持韧带及关节囊充分切开后两边重叠紧缩缝合，这是任何髌骨脱位手术治疗中的基础。若无广泛韧带松弛和膝关节发育异常者，关节镜下外侧松解、内侧紧缩关节囊为首选［13］。nam应用小切口行内侧支持带折叠结合关节镜下lrr治疗rdp23膝，随访4.4年，结果6膝优、15膝良、2膝可，平均kujala评分88.2［14］。
(3)campbell术：用关节囊组织条向内牵拉股四头肌腱。这种方法适用于年龄小、脱位轻、骨发育异常较轻、q角无明显增大的患者。
(4)股内侧肌止点移位术：将股内侧肌止点游离后移植到髌骨外下缘，适用于股内侧肌力正常的病例。夏亚一［15］应用该术式治疗12例(16膝)，平均随访1.3年，优良率87.5%。
(5)insall近端重排术：先施行lrr，在股内侧肌斜头(vmo)向髌骨内缘远侧及外侧移位。zeichen随访30例(平均6.3年)，larsen和lauridsen评分优良率63.3%(19例)，主观评价满意率达90%［16］。
(6)内侧髌股韧带(mpfl)重建术：dele等［17］用半腱肌肌腱重建mpfl治疗复发性髌骨脱位4例(6膝)，随访4年无复发，kujala评分平均96.3分，但发现髌骨上移未完全纠正；nomura等［18］用聚酯人工腱重建mpfl和内侧支持带治疗rdp 15例(15膝)，平均随访53个月(11～109个月)，发现除1例(随访11个月)外均有腱化，但成熟腱化为随访60个月以上者。mikashima［19］回顾一组20例行mpfl重建联合elmslie-trillat术，另一组单纯行elmslie-trillat手术，随访2年临床检查恐惧试验阳性者e组6膝，m组无1例，应力x线片m组明显好于e组。
6.2.3.1.2 骨性手术
(1）髁间窝成形术：采用股骨髁软骨下截骨以加深髁间沟，verdonk［20］治疗因股骨髁发育不良引起的复发性髌骨脱位(rdp)或持续性髌骨后疼痛13膝，结果10膝(77%)获得良好疗效。
(2)股骨下端截骨术：对于股骨下端内旋、膝外翻及股骨外髁发育不良的患者行股骨髁上截骨术和股骨外髁抬高术。该术式复杂、创伤大，远期效果不佳，近年罕见报道。
6.2.3.2 远端力线重排
6.2.3.2.1 软组织手术
(1)缝匠肌移位术：游离缝匠肌下1／3段，止点不切断，移至髌前固定增进一个动力性髌韧带和增加股内侧肌力量。陈秋生［21］对13膝随访4年3个月，效果良好。
(2)半腱肌转位手术：将半腱肌在止点处切断，其肌腱向下、向外上方斜行通过髌骨隧道，拉紧后反折缝合。特别适用于骨骺未闭的年轻患者。letts［22］治疗29例，随访22例(26膝)，随访时间平均为3年2个月，23膝无症状，3膝有髌股关节疼痛，其中1例出现复发性髌骨脱位，1例髌骨半脱位。
(3)股薄肌前移术：股薄肌近端前移紧贴股四头肌内侧点，特别适合于再次手术及青年患者。陈游［23］等在膝关节支持带外侧松解、内侧紧缩的基础上，配合股薄肌前移的综合术式治疗髌骨不稳定28例，随访5～87个月(平均36.6个月)，临床评价优良率为92.8%。
(4)roux-goldthwait髌韧带转移术：纵行切开髌韧带，将外侧部1／2从胫骨结节上剥离拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌止点鹅足部。该术式适用于没有髁发育不良的病例，联合其它术式效果好。不用于肌肉发达，运动较多的年轻病人，以免发生髌腱断裂。chavez等［24］对36膝随访16年，优良率客观评价为77.8%，主观评价为63.9%，复发率为36.1%。
6.2.3.2.2 骨性手术
(1）maquet手术：将胫骨结节截骨前移并嵌入髂嵴植骨块以抬高2～2.5 cm，此方法在缓解髌股的疼痛和膝功能恢复方面取得了良好疗效，但术后并发症较高。
(2)髌韧带止点移位术(hauser法)：将髌韧带连同胫骨结节的骨片向远侧和内侧移位固定，通常与外侧松解和股内侧肌前移术联合应用。适用于髌骨脱位复位后伸屈不受影响，高位髌骨，胫骨结节已发育的青年人。kuroda［25］认为尽管hauser法在防止髌骨脱位很有效，但其增加了髌股的接触压力，长期随访有髌股关节退变的病例。
(3)elmslie-trillat术式：将胫骨结节内移倾斜，并同时行外侧松解和内侧折叠手术。marcacci［26］用该方法治疗18膝随访2～9年，临床评价优16膝、良1膝、差1膝。
(4)前内移位术：从胫骨结节内侧至近端胫骨的三角形外侧面作斜形截骨，将截骨片向前移位。
6.2.3.3 髌骨切除股四头肌成形术
适用于先天性髌骨脱位，髌骨股骨外髁明显畸形，复发性髌骨脱位伴严重髌股关节变性，膝关节功能严重障碍者。
6.2.3.4 人工膝关节置换术
单纯髌骨表面置换需严格掌握其适应证。对于合并严重膝外翻造成膝关节外侧间室和髌股关节退变的患者，可行全膝关节置换。
6.2.3.3 近端及远端联合重排
由于髌骨脱位原发及继发病理改变复杂多样，目前尚无一种手术普遍成功地用于矫正复发性髌骨脱位，应根据患者的年龄、脱位时间的长短和畸形的程度及局部的病理因素，采取综合联合术式。cossey［27］报告一组21膝慢性髌股关节不稳患者经保守治疗失败，采用lrr、胫骨结节远端重排及内侧支持带重建mpfl,术后平均随访23个月，无1例发生半脱位或脱位。
【参考文献】
［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学［m］.第二版.北京：人民军医出版社，2003，1620-1626.
［2］fithian dc, paxton ew,stone mi,et al.epidemiology and natural history of acute patellar dislocation［j］. am j sports med, 2004,5:1114-1121.
［3］王亦璁，主编.膝外科的基础与临床［m］.北京：人民卫生出版社，2000，334-343.
［4］fulkerson jp,shen kp,connecticut f.disorders of patellofemoral alignment［j］. j bone joint surg,1990,9:1424.
［5］verdonk r,jansegers e,stuyts b.trochleoplastic knee trochlea ［j］.knee surg sports traumatol arthrosc, 2005,1:11.
［6］grelsamer rp.current concepts review.patellar malalignment［j］. j bone joint surg am,2000,11:1639-1650.
［7］潘永谦，李健，高梁斌，等.关节镜下髌外侧支持带松解联合改良elmslie-trillat术治疗复发性髌骨脱位［j］.中国医师进修杂志，2007，11：26-28.
［8］hinton ry,sharma km.acute and ercurrent patellar instability in the young athlete［j］.orthop clin north am,2003,3:385-396.
［9］o'reilly ma, o'reilly pm, bell j. sonographic appearances of medial retinacular complex injury in transient patellar dislocation［j］. clin radiol,2003,8:636-641.
［10］潘永谦，李健，林淦松,等.关节镜下联合手术治疗髌股关节紊乱症［j］.中国内镜杂志，2000，5：59-60.
［11］osti l,bartlett j.recurrent patellar instability treated by isoslated arthroscopic lateral release:a 13 years follow-up study［j］.j bone j surg(br),2002，3:236.
［12］fithian dc,paxton ew,post wr,et al.lateral retinacular release:a survey of the international patellofemoral study group［j］. arthroscopy,2004,5: 463-468.
［13］梁杰，杜远立，刘宪华，等.膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩治疗急性髌骨脱位［j］.中国矫形外科杂志，2004，12：1588-1590.
［14］nam ek, karzel rp.mini-open medial reefing and arthorscopic lateral release for the treatment of recurrent patellar dislocation:a medium-term follow-up［j］.am j sports med, 2005,2:220-230.
［15］夏亚一，孙正义.改良上砌法治疗髌骨脱位、半脱位12例报告［j］.中国微创外科杂志，2003，4：346.
［16］zeichen j, lobenhoffer p, gerich t,et al.medium-term results of the treatment of the recurrent patellar dislocation by insall proximal realignment［j］. knee surg sports traumatol arthrosc,1999,3:173-176.
［17］dele m, ochi m, sumen y,et al.reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children［j］.j bone joint surg br,2003,6:887-890.
［18］nomura e,inoue m,sugiura h.histlogical evaluation of medial patellofemoral ligament reconstructed using the leeds-keio ligament prosthesis［j］.biomaterials,2005,15:2663-2670.
［19］mikashima y,kimura m,kobayashi y,et al.medial patellofemoral ligament reconstruction for recurernt patellar instability［j］.acta orthop belg,2004,6:545-550.
［20］verdonk r, jansegers e, stuyts b. trochleoplastic knee trochlea［j］.knee surg sports traumatol arthrosc, 2005,1:11
［21］陈秋生，朱立新，陈霞,等.应用缝匠肌治疗髌骨外侧移位［j］.第一军医大学学报，2000，4：322-323.
［22］letts rm,davidson d,beaule p.semitendinosus tenodesis for repair of recurrent dislocation of the patella in children［j］.j pediatr orthop,1999,6:742-747.
［23］陈游，邓展生，张薇,等.关节镜指导下治疗髌骨不稳定的初步探讨［j］.中南大学学报，2006，1：104-107.
［24］chavez j,rodrignez m,romero j.current aspect of surgical management of patellar dislocation in the growth period with special reference to goldthwait surgery［j］.z orthop ihre gren-zgeb, 1998,136:30-34.
［25］kuroda r,kambic h,valdecit a,et al.articular cartilage contact pressure after tibial tuberosity transfer.a cadaveric study［j］.am j sports med,2001,4:403-409.
［26］marcacci m,zaffagnini s,lopresti m,et al.treatment of chronic patellar dislocation with modified elmslie-trillat procedure［j］. arch orthop trauma surg,2004,4:250-257.
［27］cossey aj,paterson r.a new technique erconstructing the medial ligament［j］.knee,2005,2:93-98.
