右肱骨多病灶慢性低毒性骨髓炎1例及文献综述

【关键词】  右肱骨　骨髓炎

　　1  病例摘要

    　患者，男，25岁， 2009年2月9日因骑摩托车摔伤致右上臂剧烈疼痛，活动受限，急被他人送至当地医院，x线片示：“右肱骨骨折（病理性）”(如图1)，后转入本科，门诊以“右肱骨病理性骨折”收入。专科检查：右上臂中上1/3处外展畸形，稍肿胀、压痛，可扪及骨擦感，并可引出异常活动，皮肤未见明显红肿及浅表静脉曲张，患肢末梢血供正常，感觉、运动可。患者于2008年9月份左右无明显诱因出现右上臂胀痛，劳动后加重，休息后缓解，反复发作，无发热及局部红肿等症状。未作特殊检查及处理，后自行好转。实验室检查无异常。完善相关检查后患者于2009年2月13日在右臂丛麻醉下行右肱骨病理性骨折切开复位内固定术+病灶清除术，术中用刮匙清除病灶内的病变组织见淡黄色坏死物质、肉芽组织，无明显脓性分泌物及干酪样物质，术后病检结果示“（右骨干病灶）送检骨髓及少许增生之纤维结缔组织，部分组织呈纤维增生，并少许变性组织，炎性细胞浸润。结合临床，考虑为慢性骨髓炎。”（图2）。

 　   2  讨论

    　慢性骨髓炎常为多种细菌混合感染所致，但金黄色葡萄球菌仍是其主要的病原体［1］。www.11665.CoM不过近年来，由于抗生素的滥用，细菌性状发生了明显的变化，耐药菌种不断增加，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）、绿脓杆菌、大肠杆菌的耐药菌株等。daurel c等［2］通过对金葡菌的两个基因型（s.aureus rn4220及其衍生物s. aureus mutl）的研究，发现细菌超基因型的突变与细菌的耐药性关系密切。这些原因导致慢性骨髓炎的发展和转归也随之发生改变，除常见的慢性骨髓炎表现和局限性低毒性骨脓肿（brodie骨脓肿）以及硬化性骨髓炎（garre’s骨髓炎）的表现外，不典型改变也呈现出增加的趋势［3、4］。其中，慢性低毒性骨髓炎是慢性骨髓炎的一种特殊类型，由于骨髓炎致病菌毒力较弱或患者抵抗力较强，使得慢性骨髓炎的病灶被局限在小范围内长期存在，且因病灶较局限、毒性较小，故患者全身症状及局部症状与体征均不很明显。此类患者中，大部分病例血检可无异常发现［3］ (本病例患者wbc：8.91×109/l，血沉及c反应蛋白均正常)，故病情易被忽视。慢性低毒性骨髓炎可因局部外伤引发或由血液播散而来，但因其起病缓慢、症状隐匿，患者一般不能讲清准确的发病时间及诱因。本病例患者除这次骨折外未诉其他病史。追问病史，该患者回忆曾有不明诱因的右上肩局部疼痛，劳动后加重，休息后缓解，反复发作等表现，但未引起患者的注意，现已无法确定具体的发病时间。不过，该患者是否因耐药菌的感染所致，因术后当时未行细菌培养+药敏试验，所以不能肯定，此为本例病例治疗时的未尽之处。
   
　　从影像学角度来看，慢性低毒性骨髓炎患者缺乏典型慢性骨髓炎的x线片表现，即骨髓骨质增生、硬化，骨皮质增厚，骨干变粗、轮廓粗糙，骨膜增生变厚，以及不同程度的坏死、死骨及骨脓肿形成等。同时，此类慢性低毒性骨髓性x线表现也有别于brodie骨脓肿和garre’s骨髓炎。brodie骨脓肿的x线特征是：①有相对固定的发病部位即四肢长管状骨干骺端或骨端的松质骨内；②有典型的x线特点：在长骨干骺端的中央部分呈现圆形或椭圆形较低密度的骨质破坏区，边缘整齐，病灶周围密度增高处为骨质硬化带，其与正常骨质间无明确边界［5］，病灶多发于一骨，也可见发于多骨者，一骨多发者可见脓肿间有隧道样透亮影通过［6］。而garre’s骨髓炎x线表现为局限性或广泛性骨质增生硬化、骨皮质增厚、髓腔狭窄闭塞及骨外形梭形增宽，在骨质破坏区内一般很少见低密度破坏［7］。上述x线表现在本病例中并不存在，而且本病例中其低毒性骨髓炎病灶在同一长管状骨中呈多病灶存在，亦较为罕见。
   
　　由于慢性低毒性骨髓炎呈一种非典型的炎症表现，在x线表现上并非典型的慢性骨髓炎征象，所以有时极易与其他疾病相混淆，有时甚至单纯从影像学资料上无法获得明确的诊断，而需要借助组织活检。museru lm 等［8］曾指出组织活检在诊断慢性骨髓炎中的重要性。因此需密切结合病史及影像学检查进行鉴别诊断，防止误诊 。除了须区别于bodie骨脓肿及garre’s骨髓炎外，就本病而言，其与包括骨囊肿、骨纤维结构不良在内的瘤样病变及骨结核的区别也要考虑。不过，相比较而言，骨囊肿常位于长管状骨的干骺端，髓腔常呈现中心性、单房性、椭圆形透亮区，边缘清晰而硬化，骨皮质有不同程度的膨胀变薄且越接近囊肿中心越菲薄，临床上两者均可有疼痛，但骨髓炎经抗炎后症状可缓解［1、3］。骨纤维结构不良是一种先天性疾病，多见于女性，其x线表现有：病变常位于髓腔内呈膨胀性溶骨改变，病变可成磨砂玻璃状改变，亦可为丝瓜瓤状、虫蚀状、硬化性等，有时伴囊状阴影，但很少见同一骨内多病灶跳跃的表现［1、3］。据此，一般不难与骨髓炎相鉴别。骨干结核则多以单发为主且稍偏于骨干一侧，病灶多为单个圆形或椭圆形骨质破坏区，多无硬化边缘，儿童病人或机体抵抗力强、病变进展缓慢者，骨膜增生明显，骨质硬化，病变区骨干略膨胀增粗，与硬化性骨髓炎相似［9］。但骨与关节结核多伴有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状。

   　 慢性骨髓炎治疗措施是：彻底的病灶清除、合理的抗生素应用以及对骨缺损的合理修复。传统的骨缺损修复材料主要来自自体骨，其中不带血运的自体骨移植主要适用于小范围的骨缺损，最常用的自体骨为髂骨［10］。随着生物材料工程的发展，骨移植替代材料如同种异体骨、异种骨以及人工骨和组织工程骨等也得到了广泛的研究与应用。在抗生素的应用方面，shirtliff等［11］研究发现术后通过静脉用药2周后加口服抗生素具有疗效好且花费少的优点，而且使用时最好根据药敏试验选用，以期达到最佳的临床疗效。本病例患者，没有窦道形成，无脓性分泌物，软组织未受到病变的侵犯，术中彻底清除病灶后采用钢板内固定并植入异体骨修复骨缺损部位（图3）。因术后未作药敏试验，遂给予广谱抗生素治疗，术后未发生感染病灶复发或加重等不良后果。
   
　　对于慢性低毒性骨髓炎的预后只要治疗得当，一般可以获得良好的临床疗效，不过需要提醒的是：jellicoe p等［12］2008年报道了1例患有慢性复发性多病灶性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis，crmo)患者3.5年后发现该患者患有b细胞淋巴瘤。由于骨b细胞淋巴瘤初期的运动系统的表现类似于“crmo”的表现［12］，故他们怀疑“crmo”与骨b细胞淋巴瘤存在某种联系。而catalano-pons c等［13］通过对40名（男性34名，女性6名）平均年龄11.5岁的慢性骨髓炎患者进行回顾性研究发现：部分患者有不同程度的复发及病情加重的现象。这提醒我们在处理此类骨髓炎时还是应该保留必要的警惕，加强随访。对于上述患者的临床疗效及慢性低毒性骨髓炎的发展，还在随访观察中。 

　　此外，骨髓炎（osteomyelitis，om）的遗传易感性与发病机制也受到了一些学者的关注。asensi v等［14］对52位“om”患者进行病例对照研究分析了il-1、il-6以及tnf-α基因型与“om”的关系。他们发现：il-1  (-889) tt的基因型在“om”患者中特别是年轻“om”患者中（平均23岁）的表达较正常人显著增高，il-1β(+3953 tt)也比正常人高，而il-6 (-174) 和 tnf-α(-308)与正常人相似。这表明当il-1 (-889) tt在人体中过度表达时提示其患骨髓炎的几率可能较一般人高。细胞活性物质no在“om”的发病因素中也得到了研究。成骨细胞与中性粒细胞通过no合酶（no synthase，nos）的两个亚型（内皮的nos3与可诱导的nos2）的诱导作用产生no，而no能够增强破骨细胞的活力［15］，从而可以造成骨破坏。asensi v等［16］通过对80名成人“om”患者（其中急性24例，慢性56例）与300名健康人进行病例对照研究发现：nos的其中一个亚型nos3（27-bp 重复序列，内含子4的基因多态性）的4号等位基因在80名患者中较300名健康对照人更常见，而nos3的其他基因型如启动子(-786t/c)、外显子7的错变型(e298d)以及nos2的基因型的表达没有明显的不同，他们认为nos3的基因多态性与骨髓炎的发展关系密切。这些从分子水平对骨髓炎的发病机制的研究一方面有利于提高对该疾病的准确诊断，另一方面还有可能在将来找到用于该疾患的基因治疗，值得期待。

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