人工全膝关节置换术后减少术后失血的治疗策略

【关键词】  围手术期　 膝关节　置换　出血量

【摘要】  ［目的］探讨全膝关节置换术应用关节腔注射肾上腺素结合术后夹闭引流管的方法，在减少术后失血中的作用。［方法］自2006年2月～2008年3月，对符合标准的90例行全膝关节置换术（tka）患者，术前随机分为试验组和对照组，试验组患者缝合关节囊结束前，注入50 ml低浓度肾上腺素（1∶200 000），引流管术后夹闭，直至术后4 h开放。对照组常规缝合后，置引流管。术前及术后24 h检测血红蛋白（hb）及红细胞压积（ht），术后24 h、48 h计算失血量，术后半年两组患者采用美国膝关节学会评分（kss评分）。［结果］两组间临床资料无统计学差异，试验组术后24 h、48 h失血量较对照组明显减少，有显著性差异，术后24 h hb、ht下降值及输血患者例数试验组较对照组明显减少，差异有显著性，而两组在术后膝评分及膝功能评分方面无显著性差异。两组均无感染病例及有临床症状的肺栓塞、下肢深静脉血栓发生。［结论］全膝关节置换术应用关节腔注射肾上腺素，结合术后夹闭引流管的方法，对于减少术后失血是一种简便有效的方法。

【关键词】  围手术期　 膝关节　置换　出血量

　　人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty, tka）的应用极大改善了患者的生活质量，对于骨性关节炎、类风湿性关节炎等患者现已成为一种重要的治疗手段。wWw.11665.COM长期的临床结果已经证明tka优良的治疗效果。但tka术后大量渗血增加了患者围手术期风险，使得部分患者需要输血，由此产生输血相关并发症及由此产生的患者恐惧心理使得部分患者对此手术望而却步。随着技术的进步，自体血回输系统应用于临床，对此状况有所改善。但自体血回输成分仅为红细胞，而且需要多支付一部分费用。那么，有没有一种既简便又经济的方法呢？本科自2006年2月～2008年3月对部分tka患者采用关节腔注射肾上腺素，结合术后早期夹闭引流管的方法，明显减少失血及输血，报道如下。

   　 1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料

   　 自2006年2月～2008年3月，于本科准备行tka患者，随机选取120例单膝关节患者，均为骨性关节炎患者。排除标准：同侧膝关节既往手术史、严重膝内、外翻畸形及屈曲畸形＞30°，凝血机制异常，90例患者入选，男性22例，女性68例；平均年龄68.2岁（55～78岁），高血压33例，所有手术均由同一医生完成，使用骨水泥后稳定型假体，均未行髌骨置换，腰硬联合麻醉，均使用止血带。前正中切口，髌旁内侧入路。

　　1.2 试验方法

 　   90例患者随机分为两组，每组45例，每组均于释放止血带后电凝止血（包括最易出血的膝外下动脉）骨蜡封闭骨孔，对照组常规冲洗缝合后，置引流管，试验组于缝合关节囊结束前，注入50 ml低浓度肾上腺素（1:200 000），引流管夹闭直至术后4 h开放，术后第2 d患膝开始持续被动锻炼（cpm），低分子肝素4 000 iu于术前12 h及术后每日皮下注射至术后10 d，引流管常规放置至术后48 h。

 　   术前及术后24 h检测血红蛋白（hb）及红细胞压积（ht），术后24 h、48 h计算失血量，患者hb＜8 g/dl，给予输入压积红细胞。

   　 对于膝关节的临床评定，采用美国膝关节学会评分（kss评分），包括膝评分及膝功能评分，两组均于术后半年评定。

　　1.3  统计学方法

 　   采用spss 10.0统计软件进行数据分析。实验所得数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。p值＜0.05为有统计学意义。

    　2  结果
   
　　结果显示两组临床资料在年龄，男、女比例，高血压数，身高体重指数（bmi），术前血红蛋白数值（hb值）及红细胞压积（ht）无显著性差异（表1），而术后24 h失血量、48 h失血量试验组较对照组明显减少，两组有显著性差异。术后24 h hb，ht下降值试验组较对照组明显减少,两组有显著性差异，且在输血患者例数方面，试验组较对照组明显减少,两组也有显著性差异。而在膝评分及膝功能评分方面，两组无显著性差异（表2）。两组均无感染病例及有临床症状的肺栓塞、下膝深静脉血栓发生，对照组1例皮缘坏死经清创换药后治愈。表1  试验组与对照组术前比较（略）表2  试验组与对照组术后比较 （略）

　　3  讨论

    　人工膝关节置换术（total knee arthroplasty， tka）是出血量较大的手术之一，特别是双膝关节同时置换病例，术中术后出血量可多达2 000 ml以上，明显增加了术后心血管并发症的风险，术中术后输血已成为人工关节置换术的常规治疗过程。然而同种异体输血引起的不良反应和输血疾病却不断见诸报道。包括发热反应、过敏反应、荨麻疹、菌血症以及梅毒螺旋体病毒、巨细胞病毒、hiv感染等［1］。异体输血的危险性逐渐得到人们普遍关注，异体输血存在许多问题，给接受异体输血的患者带来了很多潜在的危险。同时，血液需求量也越来越大，血源不足现象非常突出，加上患者对输血的恐惧心理，使得对此手术望而却步，严重影响了患者的治疗。近些年，预存自体血及自体血回输技术的应用，使得这一问题有所缓解，但患者为此需多支付费用，那么有没有即简单又经济的方法呢？国内外学者作了很多有益的尝试。

 　   目前，减少术后出血主要的措施有石膏托固定，冰敷  、弹力绷带应用，关节腔注射肾上腺素、夹闭引流管等方法。国内学者应用石膏托固定、冰 敷、弹力绷带等综合措施，在减少术后出血方面作了有益的尝试，取得了一定疗效［2］。gasparini［3］于tka手术结束前关节腔注射1∶200 000浓度肾上腺素，明显减少术后失血量，在术后失血量、血红蛋白下降值、红细胞压积下降值及异体输血例数方面均较对照组显著减少，有显著性差异。夹闭引流管在降低术后失血方面作用明显，但报道有增加肺栓塞、下膝深静脉血栓、皮下血肿、皮缘坏死等并发症的风险［4］。但若减少夹闭引流管时间，在减少术后失血量的同时，大大降低了并发症的风险。yamada［5］将夹闭引流管分为1 h组和24 h组。试验发现，两组术后血红蛋白及红细胞压积下降值两组间无显著差异，而24 h组并发症明显升高，9.1%患者需要进一步外科处理。

   　 本组实验采用tka结束前，关节腔注射1∶200 000浓度肾上腺素结合引流管夹闭4 h的方法，在术后24 h、48 h及术后24 h血红蛋白下降值、术后24 h红细胞压积下降值方面明显少于对照组，且需输血患者例数也较对照组大大减少，差异有显著性，且未有增加感染、伤口延迟愈合、下肢静脉血栓等并发症发生，且两组术后膝关节功能方面无显著性差异。
   
　　作者采用此方法依据：研究发现松止血带20～30 min后，出血达到高峰，作者采用缝合结束前，注射肾上腺素，一方面起到收缩局部血管的作用；另一方面通过激活血小板刺激因子起到止血作用［6］，夹闭引流管4 h密闭关节腔起到压迫止血作用，来降低高峰期失血量。

   　 本试验方法，简单易行，费用低廉，能够有效减少膝关节置换患者围手术期失血，降低心血管等并发症的风险。减少费用、缩短住院时间，节约用血，减少因输血传播疾病的危险性。在减少人工膝关节置换术术后失血中有一定的临床应用价值。

【参考文献】
  　　［1］吕厚山. 现代人工关节外科学［m］. 北京：人民卫生出版社，2006，69-78.

　　［2］冯宗权，陈志维，王金兵，等.全膝关节置换术后失血综合管理的探讨［j］.中国矫形外科杂志，2009，17：829-831.

　　［3］gasparini gp，papaleo pp.local infusion of norephinephrine reduces blood losses and need of transfusion in total knee arthroplasty ［j］. int orthop,2006,4:253-265.

　　［4］ritter ma, keating em, faris pm. closed woond drainage in total hip or total knee replacement a prospective randomized study ［j］.j bone joint surg (am), 1994, 76: 35-38.

　　［5］yamada k, imaizumi t, uemura m,et al.comparison between 1-hour and 24-hour drain clamping using diluted epinephrine solution after total knee arthroplasty ［j］.j arthroplasty,2001,16:458-462.

　　［6］yun-choi hs, park km, pyo mk.epinephrine induced platelet aggregation in rat platelet-rich plasma ［j］.thromb res, 2001,100:511-518.