儿童肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的研究进展
【关键词】 肱骨髁上骨折；肘内翻；儿童
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儿童肱骨髁上部位在结构上最为薄弱，是松质骨与皮质骨交界处。肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，约占儿童全身骨折的26.7%，占肘部损伤的72%。其中以伸直型多见，约占95%，伸直型中又以尺偏型多见，易并发肘内翻畸形［1］，影响肘部的外观及功能，越来越受到临床重视，随之产生的治疗手段也越来越多样化。现就近年来国内外有关肱骨髁上骨折防治肘内翻畸形的概况作一综述。
一、对肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的认识
1.发生率
肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发症，发生率为3%～57%，平均30%［1］。金德富等［2］根据手术入路分肘内侧切口、肘外侧切口以及肘后侧切口对肱骨髁上骨折进行治疗，结果三种手法入路的肘内翻发生率分别为16.2%、17.1%和80.6%。wWW.11665.com肘内翻发生率与骨折移位情况有密切关系，尺偏型更易发生肘内翻，林伟枫等［4］对肱骨髁上骨折并发肘内翻的 44 例患者分析，发现有29例为尺偏型骨折未获得纠正。国内外文献报告的肘内翻发生率参差不齐，有人认为其原因除了x线测量上存在误差外，与各家收治的骨折类型上存在统计学差异，以及未按骨折分型进行分类统计有关［5］。
2.肱骨髁上骨折分类标准
1931年felsenerch提出的分类标准至今仍被临床应用：ⅰ型：无移位或几乎无移位；ⅱ型：有移位，但骨折面间有接触；ⅲ型：骨折面间无接触。国内尚无统一分类标准，朱盛修（1982）按骨折移位情况分为4类：ⅰ类为骨皮质无移位或称位很轻，无旋转 或成角；ⅱ类有轻度侧、后方移位，同时有旋转或成角；ⅲ类有明显侧、后方移位超过1/3，同时有旋转或成角；ⅳ类完全错位，骨折断端无接触。陈博昌（1995）改进gartland分类标准：ⅰ型无移位；ⅱ型移位但骨折片有接触；ⅲ型严重移位骨折无接触。并根据ⅱ、ⅲ型中远端骨折片向尺、桡移位分为二亚类，即ⅱa、ⅱb、ⅲa、ⅲb。
3.肘内翻发生机制
1996年simth在实验研究中证实骨折远端的内翻倾斜是造成提携角变化的最主要原因，labelle等在临床中发现肱骨髁上骨折远端内翻倾斜是发生肘内翻的原因［6］。吴银生等［7］认为各种因素造成的骨折远端的内倾是引起肱骨髁上骨折并发肘内翻的重要原因,baumann角可作为判断骨折端是否发生尺倾的指标。maylahn和fahey质疑这种观点，他们对骨折6个月至1年后的病儿用x线作检查，并与复位后的x线片比较，证明在开始即已出现畸形，与骨骺生长速度无关［8］。郭跃明等［9］人也从临床证实了肘内翻与骺板损伤无关，他们通过对50例肘内翻进行x线片及术中所见病理形态学分析，发现在骨骺未愈合之前肱骨小头及骺板形成正常，而愈合后也无明显改变，且发生肘内翻后其程度一般进展很少，而矫正术后畸形又很少复发，这些均有力地证明了肘内翻与骺板损伤无关［10］。软组织因素与肘内翻发生有密切关系，内外肌力不平衡以及软组织的绞链作用可使内侧倾倒加重而发生肘内翻。张问广等［11］回顾性分析18例儿童肱骨髁上骨折患儿的临床资料,对2具尸体4个上肢进行大体解剖,观察局部解剖结构以及骨折时骨折远端的受力变化，认为尺偏旋转型肱骨髁上骨折易发生肘内翻,前臂屈肌群肌力牵拉是形成肘内翻的内在因素。
二、肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的预防和治疗
肱骨髁上骨折的治疗方法多样，主要有闭合复位、切开复位、小夹板石膏制动等。国内外学者做了大量研究工作，使治疗方法得以改进或提高，但目前尚无一种公认的疗法能很好发预防肘内翻的发生。
1.非手术治疗
①手法复位。复位手法大致相同，根据肘部解剖特点及受伤情况，麻醉下上臂外展、前臂旋后牵引，首先矫正旋转及重叠移位，其次从内、外侧挤压矫正侧方移位，再后拉前顶屈肘矫正前后移位，最后外展挤压使桡侧骨皮质嵌插尺侧分离防止肘内翻。符名赟［12］比较了外旋提按手法整复与拔伸牵引的传统手法治疗尺偏旋转型肱骨髁上骨折，从整复次数和临床疗效进行统计学比较分析，外旋提按整复明显优于传统手法治疗。主张要先判断骨折有无旋转移位，对有旋转移位者须先矫正旋转移位再矫正侧方移位，最后才矫正前后移位。曾庆强等［13］分别采用手法复位、夹板固定与石膏托固定、牵引或切开克氏针内固定治疗的伸直型肱骨髁上骨折143例患者临床效果进行分析对比。结果手法整复小夹板固定优良率95%,石膏托固定优良率70%,牵引治疗优良率63%,切开复位克氏针内固定优良率71%。②小夹板、石膏外固定及固定体位。一般认为复位后外固定的原则为伸直型骨折屈肘位固定，屈曲型骨折伸直位固定。俞辉国等［14］研究认为伸直型骨折肘关节屈肘角度越大，骨折端前侧嵌插越紧，骨折端越稳定，能防止骨折远端的旋转，配合前臂合理的体位，肘内翻的发生率大大降低。而手法复位小夹板屈肘100°～120°，前臂旋前位外固定治疗伸直型肱骨髁上骨折41例［15］，手法复位石膏托屈肘100°外固定，并将肢体置于体侧位治疗136例伸直型肱骨髁上骨折［16］，均取得满意效果。也有学者认为屈肘位固定法不能及时获得正确的x线评价判断复位效果，只有肘关节伸直时才被看出，以致贻误病情不能及时矫正内翻，因此主张伸直位固定或伸屈固定，即伸直位固定1～2周再将肘关节屈曲至90°～100°固定1～2周。罗志辉等［17］采用伸直位石膏外固定治疗伸直型肱骨髁上骨折45例，优良率97.78%，仅1例发生再移位而改手术治疗。杨道银等［18］对78例移位严重的伸直型肱骨髁上骨折患儿进行小夹板超肘腕固定治疗，结果仅发生肘内翻3例，疗效满意。③牵引治疗。对新鲜肱骨髁上骨折，如果肿胀严重，出现张力性水泡或手法复位失败者可选用牵引治疗，牵引1～2周后改用石膏固定，亦可牵引至骨折愈合。谭国昭等［19］运用闭合复位夹板固定后,以三维牵引维持骨折对位治疗儿童肱骨髁上骨折30例，结果肘关节功能优良率达95.7%。但牵引治疗时间较长，须长期卧床，加之患儿不配合，家属不理解等原因，临床上难以广泛应用。
2.手法复位经皮内固定
儿童肱骨髁上骨折一般可通过手法整复获得良好对位。但对一些不稳定性骨折往往是复位容易但维持对位较难，易发生再移位。为了维持骨折对位，避免手术再损伤，有学者主张骨折复位后经皮侵入内固定的微创方式。尤其是在c臂x线透视下大大提高经皮内固定的成功率和安全性。江林等［20］对600例2～10岁的肱骨髁上骨折患儿进行闭合复位尺骨鹰嘴牵引经皮穿针内固定治疗，结果肘关节屈伸活动完全恢复正常者510例,占85%,骨折接近解剖复位,出现肘关节畸形、关节活动较健侧减少30°,提携角减少者24例,遗留肘内翻畸形8例,内翻角度均小于15°。
3.手术疗法
手术治疗有潜在感染和肘关节僵硬的危险，因此开放手术有严格的适应证：肿胀严重，手法复位不满意；开放性骨折；骨折合并血管神经损伤；陈旧性骨折无法整复者。手术切开复位内固定虽然获得满意的复位，但肘内翻的发生率并未因此而降低［21］。预防肘内翻的关键在于原始移位是否矫正及能否维持复位的稳定。通过切开复位可达到骨折解剖复位甚至矫正过正，恢复骨折移位前的状态。采用交叉克氏针或交叉克氏针加外侧钢丝张力内固定可提高维持复位的稳定。揭金海等［22］对30例肱骨髁上骨折患儿采用手术切开复位,近侧端斧形截骨、远侧端v形截骨,然后用2枚克氏针交叉固定,肱三头肌桡侧重叠缝合、浅层向桡侧翻转缝合。术后用石膏托外固定患肢于屈肘90°位3周。随访6～18个月。结果:截骨改良治疗组的优良率达93.33%,无1例肘内翻畸形,而传统治疗组优良率只有62.50%，充分显示改良方法的优越性。
三、关于肘内翻矫形的探讨
1.肘内翻的矫形时机
肘内翻的手术治疗指征是内翻畸形大于20°，过伸大于10°，内旋大于30° ［23］。对于肘内翻的处理时机，过去主张待患儿骨骼发育稳定后再行矫形手术。但郭跃明等［9］从肘内翻的病理形态学角度出发，研究发现肘内翻是一种外髁膨大，内髁变小，尺骨鹰嘴窝变浅，滑车变形，并且进行性出现肘关节半脱位。并指出肘内翻与骨骺损伤无关。内翻严重日久可造成肘关节的不稳定。他们对50例病例统计分析，40%病例出现肱尺关节病理性半脱位。x线片96%肱骨髁8字形态致密紊乱，92%肱骨小头前倾角减少或消失。术中还可见尺骨近端向尺神经沟偏移、滑脱，内侧关节囊挛缩，外侧关节囊拉长。如果在14岁后再手术矫形，力线虽得到改善，但关节面的变异则难以矫正，且不能在以后的发育中重新塑形。基于肘内翻并非骨骺损伤，结合肘内翻x线及病理形态学改变，主张早期发现早期手术矫正。这不仅为消除患儿心理影响，也有利于关节的稳定，预防过早骨关节的发生。詹宏钢等［24］认为肘内翻影响到功能及外观,肘内翻>10°就可以进行手术矫形，但不强调矫枉过正，应以内翻角测量为准。
2.肘内翻截骨设计
肘内翻手术矫形采用肱骨髁上截骨术，有3种基本方法，即外侧闭合楔形截骨术、内侧张开楔形截骨及及植骨术、斜形截骨及矫正旋转术。外侧楔形截骨术最容易、最安全，是一种最稳定的截骨术［25］。余希临等［26］介绍儿童肘内翻截骨的设计，方法：用轴线相交法测得肘内翻角度加上健侧肘关节提携角作为需要截骨的角度（θ），测出肱骨外髁上1. 5 cm肱骨干直径（d），减去0.2 cm作为保留内侧骨皮质的宽度，将所得数值代入三角函数正切公式，即楔形截骨快的对侧边长（x）=2 d×tgθ/2,计算结果是近似值，还要作图验算用以修正截骨边长度。通过计算方法的改进，提高了截骨的精确度。余希临应用此法治疗肘内翻21例，疗效好，内翻角术前平均26.4°，术后有5°～10°提携角。截骨后固定方法有french法、接骨板、骨片钉，交叉克氏针，克氏针钢丝张力带等。多数学者推荐交叉克氏针固定或克氏针钢丝张力带固定，这是一种保持截骨位置的应用最广泛的方法。肘内翻矫正手术疗效普遍较满意。
总之，儿童肱骨髁上骨折的治疗仍没有一个固定的、为大多数学者都能接受的治疗模式，各种治疗方法均有利有弊，应根据骨折类型合理选择治疗方法，而且在整个治疗过程中都应充分重视预防肘内翻的发生，包括把握治疗时机，选择适合的治疗方案，达到良好复位，有效的内外固定，妥善的患肢体位以及恰当的功能锻炼等。其中最易引发肘内翻畸形的是复位不良，固定不牢固，不重视固定后患肢体位。临床应重点解决好这三个问题来降低肘内翻的发生。一旦发生肘内翻，应及时手术矫形。
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作者：杨红伟 作者单位：广西宁明县人民医院，广西宁明县 532500
