作者：李卫东 牟秀川 张智涛 孟庆强
【关键词】 肱骨；骨骺损伤；x线摄影诊断
骨骺损伤包括骨骺分离、骨骺和骺软骨骨折。骨骺由骺软骨和骨化中心组成，而软骨在x线平片上不能显示，x线诊断受到限制。因而有必要熟悉软骨损伤间接征象，以判断损伤的部位、范围和错位程度，防止诊断错误、处理不当而造成畸形和功能障碍。我们把10年来182例15岁以下儿童肱骨远端骨骺损伤的x线资料进行分析，探讨其x线表现，鉴别诊断及预后评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组182例中，男129例，女52例，男∶女＝2.48∶1，年龄1.5～15岁。其中左侧68例，右侧114例，均由外伤所致。临床表现为患肢肿痛，关节功能障碍等。WwW.11665.com据x线表现把所有病例分成三组：第一组为肱骨外髁骨骺骨折，第二组为肱骨远端全骺分离，第三组为骨内上髁骨骺分离。
1.2 x线检查 对三组中的部分病例的治疗预后进行随访观察，所有病例均有不同时期的肘关节正侧位片，部分病例摄健侧肘关节正侧位片进行对比，对x线平片未见异常而临床症状明显，需要明确诊断的患者可进行mri检查。
2 结果
2.1 肱骨外髁骨骺骨折101例，占55.49％，其x线表现的类型有：①肱骨小头骨骺分离31例，占17.03%，其中单纯骺分离2例，余29例均伴有干骺端薄骨折片。肱骨小头骨骺向外移位，并向下旋转45～90°，我们把凡有肱骨小头骨骺旋转移位的外髁骨骺损伤称肱骨小头骨骺分离。②肱骨外髁骺软骨骨折68例，占37.36%，此型骨折是指骨折线不经过骨骺而是经过骺软骨进入干骺端，或经过肱骨小头与滑车间沟。因软骨的骨折线不显示，只见干骺端的骨折块。干骺端的骨折线呈水平向时，在正位片呈薄骨折片者45例。骨折线从内下斜向外上时，在干骺端有较大三角形骨折块者23例。此型损伤因年龄小，滑车骨骺多数还没有出现，但通过手术证明骨折块一般都包括外上髁骨骺、肱骨小头骨骺和滑车外侧半骺软骨及外髁干骺端骨折片。③肱骨小头骨骺骨折2例，占1.09%，骨折线垂直穿越骨骺，把肱骨小头骨骺分裂为二，一般无移位，其中1例伴干骺端骨折。
2.2 肱骨远端全骺分离44例，占24.18%，其中1～3岁35例，主要发生在婴幼儿。合并尺骨鹰嘴骨折6例。由于肱骨远端骨骺在婴幼儿尚未出现，或只出现肱骨小头骨骺，所以骨折块大部分为软骨，x线表现直接征象少，诊断主要靠间接征象。其x线表现有三种类型：第一种类型28例，为骨折线横贯于肱骨远端干骺端边缘部，呈一薄骨折片，向尺侧移位；第二种类型13例，为骨折线始于肱骨外髁部，经肱骨小头的骺软骨板横行向内至鹰嘴窝内侧向上断裂，造成肱骨内髁干骺端较大骨折块，向尺侧移位；第三种类型3例，为骨折线通过肱骨远端骺软骨板，见不到干骺端骨折片。其中两侧远断端向尺侧移位，一侧向桡侧移位。以上各类型全骺分离，其肱骨小头骨骺与桡骨纵轴关系保持正常。
2.3 肱骨内上髁骨骺分离37例，占20.33%,其中7岁以下6例，因内上髁骨化中心未出现，故仅见局部软组织肿胀而无骨质改变。其余31例内上髁骨化中心均已出现，按骺分离的程度x线表现为：ⅰ度9例，骨骺轻度向内移位，骺线增宽；ⅱ度11例，骨骺明显向内下方移位或旋转，达关节面水平，基底部有干骺端薄骨折片；ⅲ度6例，因尺侧副韧带撕裂和内侧关节囊裂开，骨骺向内下方旋转夹于关节腔内；ⅳ度5例，为内上髁骨骺分离合并肘关节脱位。
3 讨论
3.1 儿童骨关节损伤中，肘关节损伤的发生率占首位，其中以肱骨髁上骨折和外髁骨骺骨折最常见，其次是肱骨远端全骺分离和内上髁骨骺分离。肱骨远端骨骺包括外上髁、肱骨小头、滑车和内上髁四个骨骺，借助软骨联成一体。各骨化中心出现和愈合时间不一，陈炽贤等［1］提出骨化中心出现时间：肱骨小头及外1/2滑车出现男女均为7个月～1岁；内上髁出现男6～13岁，女6～9岁；内1/2滑车出现男9～14岁，女10～11岁；外上髁出现男9～17岁，女10～13岁；肱骨小头滑车及外上髁闭合男14～17岁，女14岁；肱骨远端骨骺全部闭合男16～18岁，女14岁。因内上髁骨骺位于关节囊外，受屈肌腱牵拉移位明显。由于以上骨骺发育较复杂，x线诊断时要注意其x线解剖特点，尤其对各骨化中心的出现，发展的形态和愈合的时间要熟悉，以免误诊。当骨骺的骨化中心出现以后，骺软骨内即开始呈向心性，连续不断的软骨化骨过程，使骨骺不断增大。而干骺端也同时进行着与骨骺呈反方向的软骨化骨过程，使干骨骺端不断增长，当骨骺达到相当大时，软骨化骨停止向骨骺侧增生分化，而只向干骺侧增生分化，此时在骨骺与干骺端之间形成骺软骨板。骺软骨板有四层细胞结构，近骺侧为生发层，依次为增生层、肥大层和软骨内化骨层。在生发层和增生层有丰富的软骨基质，软骨内化骨层的软骨基质钙化、成骨，所以均较坚韧，对损伤有保护作用。而肥大层软骨基质少，较脆弱，是骺软骨骨折的好发部位。在儿童，关节囊和韧带的坚韧性比骺软骨板坚强2～5倍，骺软骨板较厚是肘关节损伤中软骨易损伤的解剖因素。骨骺血管来源于骨骺动脉，它穿过骨骺到骺软骨板，终止于生发层，滋养生长的软骨。干骺端的动脉起于骨干的髓腔，终止于软骨化骨层。因此，通过骺软骨板的骨折只要不损害骨骺或干骺端的血管供血，就不会影响骨的生长发育。
3.2 肱骨远端骨骺中以肱骨小头骨骺出现最早，常以它的位置作为x线诊断的依据。正常时肱骨小头骨骺稍靠前方，在侧位片上骨骺与干骺端之间有一定的距离，两者之关系随年龄和投照位置有很大变化。为了正确判断肱骨小头骨骺是否有移位和移位方向，需熟悉儿童正常肘关节的画线和测量：在正位片上，肱骨外上髁与桡骨干骺端的外缘作一连线，肱骨小头骨化中心应在此连线之内，若骨化中心靠近或越出此线属向外滑脱。在正侧位片上，桡骨纵轴线必须通过肱骨小头骨化中心的中心点。在侧位片上，正常肱骨小头在9岁之前位于肱前线之后，9岁之后则2/3位于前线之前，但整个骨骺仍位于肱中线之前，可根据小头在肱前线及肱中线的位置来判断小头是否有移位。肱骨下端骨骺的前倾角（即侧位肱骨前缘皮质线与肱骨小头中心线之交角）正常25°，当骨骺分离时前倾角常增大［2］。
3.3 有人曾提出把儿童肱骨外髁骨折称为肱骨外髁骨骺骨折，是依据骨折损伤肱骨远端的骺软骨，并累及关节。这种骨折因外力的方向，肘屈伸程度及伸肌腱牵拉力的大小不同而致骨折线的部位有所差异，而呈现不同的x线表现。如当外力自下而上，而伸肌腱拉力较小，骨折线只通过骺软骨，穿过骺软骨板至干骺端而不产生骨折块移位或只有轻度移位，如外髁骺软骨骨折。如伸肌腱拉力大，骨折块向外方或下方旋转移位时，x线表现为肱骨小头骺分离。如骨折线直接通过骨骺到达干骺端，x线表现为骨骺一分为二的骨骺骨折。无论哪一种损伤，其实质都是间接复合外力造成的骨折通过外髁的骺软骨板和干骺端，并损伤骺软骨及关节。外髁骺软骨骨折的骨折线是经过骺软骨进入干骺端，x线片上只能见到干骺端的骨折线，软骨骨折不能显示，待干骺端骨折骨性愈合后，由于滑车骨骺的血管没有相互之间的侧支吻合［3］，骨化停滞可形成沟形缺损而导致关节畸形。
3.4 肱骨远端全骺分离与肱骨小头骺分离需鉴别，是因为婴幼儿滑车骨骺出现前的全骺分离只见到肱骨小头的骺移位，骨折块大部分是软骨，易误诊为肱骨小头骺分离，尤其向桡内侧移位的全骺分离更易误诊。两者的鉴别点：①前者肱骨干与尺桡骨的对位关系破坏，发生尺桡骨尺侧或桡侧偏移，而桡骨纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心。而后者肱骨干与尺桡骨的对位关系不变，只有小头骨骺向外移位并向下旋转移位，桡骨纵轴线不通过小头骨骺中心。②前者肘部呈环形普遍肿胀和压痛，而后者仅外髁发生肿胀和压痛，并能触及到骨折块。
肱骨远端全骺分离与肘关节脱位的x线表现易混淆，如把前者误认为脱位而行手无法复位时，无疑将会增加组织损伤和出血，所以两者鉴别很重要。主要鉴别点是：①前者桡骨纵轴线与肱骨小头的关系，不论在正侧位片上均应在一条直线上；后者关系破坏；②前者肱骨干骺端骨折片向尺侧移位，小头骨骺移至干骺端中心；而后者缺乏这种改变。值得提出的是在肱骨小头骨骺未出现的全骺分离，不易与肘关节脱位鉴别，此时应首先考虑全骺分离，因在婴幼儿关节脱位发生率是很低的。
肱骨内上髁的骺分离在7岁以下儿童因内上髁骨化中心尚未出现，多为骺软骨骨折，x线检查除发现肘内侧软组织肿胀外，看不到骨质改变，极易漏诊。因此，在外伤后发现肘内侧软组织明显肿胀时，应该考虑内上髁骺软骨骨折。在内上髁骨骺出现以后，一般在17～18岁才愈合，所以骺板是个弱点。当肘关节突然外翻，屈肌腱猛烈收缩牵拉，造成内上髁骺分离，并常伴有尺侧副韧带及屈肌腱的损伤，一般诊断不难，如有困难，应拍对侧肘关节片比较。对隐性骨折［4］，需提供法医鉴定者可进行mri检查，因为mri可较好的显示关节软骨的损伤与软组织情况［5］。
总之，儿童肘关节损伤，尤其婴幼儿是以软骨损伤为主，由于x线对软骨损伤不能直接显示，x线诊断软骨损伤受到一定的限制。因此，必须熟悉儿童解剖生理特点及肘关节的x线解剖，以及损伤的机制，并密切结合临床，才能够做出正确的x线诊断和判断损伤的类型,为正确治疗打下基础。
【参考文献】
［1］ 陈炽贤.实用放射学［m］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：7，813.
［2］ 卓启瑶，黄友锦，黄珍华.儿童肱骨远端骨骺损伤的x线诊断及预后评估［j］.现代医用影像学，2005，12（6）：279.
［3］ 唐超，王仁法.191例儿童肘关节创伤x线诊断及预后评估［j］.放射学实践，2001，16：269.
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［5］ 楼海燕.关节软骨mr成像［j］.临床放射学杂志，2001，20（2）：952.
