双屈曲位固定预防肱骨髁上骨折肘内翻43例
【关键词】 双屈曲位固定 预防 肱骨髁上 骨折 肘内翻
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肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，因为肱骨下端较扁薄，髁上部位于松质骨和密质骨交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间皆有一层极薄的骨片，故髁部较薄弱，该处又是肱骨自柱骨形转为三棱状骨的改变部位，为应力上的弱点，极易发生骨折。肱骨内外两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成30°～50°前倾角，骨折移位可使前倾角发生变化，肱骨滑车关节面略低于肱骨小头，前臂伸直完全旋后时，上臂与前臂纵轴呈10°～15°外翻角，骨折移位可使外翻角发生改变形成肘内翻或肘外翻，但肘内翻的发生几率明显高于肘外翻，肱骨髁上骨折多见于3～12岁儿童。肱动脉和正中神经从上臂的下端内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下通过而进入前臂。桡神经通过肘窝部外侧开始形成深浅两支进入前臂，深支与肱骨外髁部较接近。尺神经紧贴肱骨内上侧后方的尺神经沟进入前臂。肱骨髁上部为接近松质骨的部分，血液供应较丰富，骨折多能愈合。
受伤机理
肱骨髁上骨折多为间接暴力所致，根据暴力方向和受伤机理不同，可将肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型两种，其中伸直型最多见，占肱骨髁上骨折90%以上，屈曲型较少见。WWW.11665.cOm
伸直型：跌倒时肘关节微屈或伸直位，手掌先着地，暴力自地面向上经前臂传达到肱骨髁部，将肱骨髁部推向后上方，至下而上的身体重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下斜向后上方，骨折近端向前移位，而骨折远端向后向上移位，骨折向前成角畸形。
屈曲型：跌倒时肘关节在屈曲位，肘尖先着地，暴力经过尺骨鹰嘴把肱骨髁部由后下推向前上方，造成肱骨髁上屈曲型骨折，骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角畸形。
临床表现与诊断
无移位骨折肘部疼痛、肿胀，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。有移位的骨折肘部疼痛剧烈、肿胀严重时出现张力性水疱，肱骨髁上部有异常活动和骨擦音，肘后的肱骨内外上髁和尺骨鹰嘴三点关系仍表示正常，伸直形骨折肘部呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可触及突出骨折近端。屈曲形骨折肘后呈半圆形，在肘后可触及骨折近端，有侧方移位者，肘尖偏向一侧，尺侧移位时肘尖偏向内侧;桡偏移位者，肘尖偏外侧。此外还应该注意桡动脉搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色以便确定是否合并神经和血管损伤，以桡神经和正中神经损伤为多见，尺神经损伤较少见，若肘部严重肿胀，桡动脉搏动减弱和消失，上肢剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木、被动伸指时剧烈疼痛为桡动脉损伤或受压所致的筋膜室综合征，不及时处理可形成缺血性肌挛缩，晚期出现爪形手畸形。
肘关节正侧位x线照片可显示骨折类型及移位方向。无移位骨折的x线征象较细微，必须仔细观察，有时可见肱骨髁上部一侧骨皮质有较微成角、皱褶。或呈小波浪状改变，同时还往往有较厚的脂肪垫阴影、显影;关节囊外脂肪垫向上，向后移位。正位x线照片上，如两骨折端不等宽，或有侧方移位或两侧错位的距离不相等，则说明骨折远端有旋转移位，根据受伤史，临床表现和x线照片可作出诊断。
资料与方法
本组43例，男27例，女16例;年龄1～9岁;伸直型37例，屈曲型5例;伸直尺偏型12例，伸直桡偏型4例，屈曲尺偏型2例，屈曲桡偏型1例。
复位方法：肱骨髁上骨折复位要求较高，必须获得正确复位。儿童塑形能力虽然较强，但肱骨髁上骨折的侧方移位和旋转移位不能靠自身塑形来矫正，故侧方移位和旋转移位必须矫正，尤其尺侧侧方移位必须矫正。
具体操作：①伸直型：患者仰卧位两助手分别握住上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，先矫正重叠移位，并纠正远端旋后移位，然后术者一手把住骨折远端和近端，相对横向挤压，纠正侧方移位，再以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，同时另远端助手在牵引下屈曲肘关节，此时常可听到骨折复位的骨擦音。②屈曲型：患者仰卧，患肢外展，肘关节屈曲90°，助手握住上臂上段，术者拇指按压于前臂两端背侧其余四指环抱前臂中段，沿肱骨纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正重叠移位，相对横向挤压，矫正骨折处侧方移位，握前臂的手将肘关节屈曲成锐角并用力向前推，以矫正向前移位。
固定方式：骨折复位满意后，将肘关节屈曲固定在45°位置，并充分保持肱骨髁部外翻角，石膏托固定，2周后改屈曲90°功能位固定;1周后拆除石膏托，加强肘关节功能锻炼。
功能锻练：骨折复位后，即可开展功能锻练活动，应多作握拳，腕关节伸直等活动，以促进血液循环。解除固定后，应积极主动锻练肘关节屈伸活动，严禁暴力被动活动，以免发生损伤性钙化，影响肘关节活动功能。
结 果
外固定时间12～28天，平均17天，平均复查时间5年以上，外翻角10°～18°，未见肘功能障碍，也无肘反张和骨化性肌炎情况的出现。
讨 论
肱骨髁上骨折的复位要求较高，必须获得正确复位，儿童的矫形能力较强，但肱骨髁上骨折的侧方移位和旋转移位不能完全依靠自行矫形来纠正，故侧方移位和旋转移位必须矫正，尤其尺侧移位必须矫正，甚至矫柱过正。以往传统的肱骨髁上骨折复位方法，由于肘部屈于90°位固定后，肱骨鹰嘴与骨折线距离较近，相对力臂短，手法复位或石膏托外固定不容易甚至不能有效保持肱骨髁上外翻角，再由于前臂的自重和石膏托的重量以及原始创伤时尺侧皮质骨的挤压所产生的缺损和嵌插，势必形成肘内翻的趋势，而先半屈曲位固定，由前臂垂直90°位，改为屈肘45°位，相对延长了前臂在肱骨纵轴线上的投影距离，也就间接延长了骨拆线远端的力臂，复位后保持骨折部桡偏，保证外翻角就更加容易操作和方便，通过石膏托的刻意塑形，更加保证了肱骨髁部的生理外翻角度，也就更能够有效地控制了肘内翻的畸形发生，固定2周后骨折处已纤维性连接，尺侧骨质缺损已填充，肘外翻的角度已保持，再改用屈肘90°位固定1周后，去掉石膏托，加强肘关节功能锻炼，就可以克服肘关节功能障碍的痹端。
作者：于长江 作者单位：136200吉林省辽源市妇婴医院
