【摘要】 目的 探讨全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,tme）治疗直肠癌的临床疗效。方法 回顾性分析2003年1月至2006年1月，对95例中低位直肠癌患者行tme术治疗的临床资料，其中54例行dixon术，8例行parks术，33例行miles术。结果 全组病例无手术死亡。术后吻合口漏3例，吻合口狭窄2例，吻合口出血2例。在获得随访1～6年的91个病例中，性功能障碍21.9%（20/91），局部复发7.7%（7/91），其中吻合口复发1.1%（1/91）。结论 直肠癌术中tme可明显降低直肠癌术后局部复发率，减少性功能障碍发生。
【关键词】 直肠癌；全直肠系膜切除；肿瘤复发
clinical analysis of total mesorectal excision for rectal cancer: a report of 95 cases
su guosen，zhan jianwei. department of general surgery, gaozhou people's hospital, gaozhou 525200, guangdong, china
[abstract] objective to investigate the efficacy of total mesorectal excision (tme) for rectal cancers. methods clinical data of 95 patients with rectal cancer underwent tme from january 2003 to january 2006 were retrospectively analyzed. results of 95 patients, 54 cases underwent dixon operation, 8 cases parks and 33 cases miles. no operative death was found. anastomotic leak occurred in 6 cases，anastomotic stenosis in 2 case，anastomotic bleeding in 3 case. after a followup of 25 years in 91 patients, sexual dysfunction rate was 21.9%（20/91），local recurrence was 7.7%（7/91），and anastomotic recurrence was 1.1%（1/91）.conclusion tme can significantly reduced the incidence of local recurrence and sexual dysfunction after operation for rectal cancer.
[key words] rectal cancers; total mesorectal excision; recurrence
2003年1月至2006年1月，我科对95例直肠中下段的直肠癌患者施行了直肠全系膜切除（total mesorectal excision, tme）根治术，因为tme手术的效果已经得到公认，故我们不设以传统手术方式的对照组。wWW.11665.cOm现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组95例，其中男58例，女37例。年龄30～83岁，平均56.5岁。肿瘤下缘距肛缘5～10 cm，平均6.5 cm。肿瘤大体标本溃疡型58例，肿块型22例，浸润型15例。组织学类型：高分化腺癌26例，中分化腺癌34例，低分化腺癌25例，黏液腺癌10例。tmn分期：ⅰ期11例,ⅱ期52例,ⅲ期32例。
1.2 手术方法 手术从左侧游离乙状结肠、降结肠及脾曲，然后解剖出肠系膜下动静脉，靠近根部或在左结肠动脉下切断结扎肠系膜下动静脉并完成肠系膜淋巴清扫。手术操作至切开腹膜下筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙。沿此间隙在直视下向深部切开，保护骶前筋膜，在髂血管及腹下神经表面向直肠的两侧扩展解剖到侧韧带，沿这个方向用电刀切断两侧韧带，避免损伤盆腔神经丛,有出血时予以结扎，切开直肠骶骨筋膜，再锐性分离达尾骨前方，即达盆底。分离前方时,在douglas窝前1 cm处将盆腔腹膜切开,腹膜切口应包括全部腹膜返折，沿阴道/前列腺精囊腺后间隙作锐性分离，锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部,denonvilliers筋膜和其后方的脂肪组织与标本一并切除。术中除注意保护植物神经外,还要避免损伤直肠固有筋膜,保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整的切除,切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损。本组95例，其中54例行dixon术，8例行parks术，33例行miles术。保肛的62例中，全部将吻合口两端的结肠与直肠或连带肛提肌缝合数针以达到加固及减张的目的。常规放置盆腔引流，对术前伴有不完全性肠梗阻，肠内容物多者术中留置肛管。
2 结 果
全组病例无手术死亡。62例保肛手术中，其中吻合口漏3例，占4.8%（3/62）。2例发生于术后5～7d，经禁食、抗菌、营养支持、局部冲洗引流，均在2周内治愈，1例发生于术后2～3d，因术前伴有不完全肠梗阻，肠内容物多,肠壁水肿，漏液较多并有腹膜炎，行乙状结肠造口后治愈。吻合口狭窄2例，占3.2%（2/62），经定期扩肛治愈。吻合口出血2例，占3.2%（2/62），经保守治疗而愈。术后均有排便习惯改变，每日1～8次不等，部分伴有排便不尽感，6个月后上述症状均明显改善。本组病例随访2～5年，失访4例，获随访91例，性功能障碍21.9%（20/91），局部复发7.7%（7/91），其中吻合口复发1.1%（1/91）；1、3、5年生存率分别为89.0%、67.2%、62.4%。
3 讨 论
由于低位直肠癌术后存在着较高的局部复发率及术后性功能和泌尿功能的障碍,因此,在世界范围内有关直肠癌的治疗一直是困绕外科界的一大棘手问题。heald［1］首先提出了tme手术，这一原则包含三大内容：①直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离。②必须保持盆筋膜脏层的完全无损，即分离时切勿进入直肠系膜内。③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。该原则是基于研究发现直肠系膜是一个容易辨认的独立结构,它是由疏松的结缔组织构成,位于直肠的后方,其内富含淋巴、血管组织,外表覆盖一层薄片结构即盆脏筋膜,其从直肠的后方、两侧3个方向包绕直肠,并在侧方与环绕血管和腹下丛的结缔组织及“侧韧带”融合。在s4椎体前方盆脏筋膜和盆壁筋膜汇合形成一致密纤维束带,即直肠骶骨筋膜。在直肠骶骨筋膜的尾侧,盆脏筋膜呈双层结构,分为前叶和后叶,支配泌尿生殖系统的内脏神经穿行于两层之间。他同时总结了152例患者术后局部复发率仅为3.6%。国内姚学清等［2］报告tme组和传统手术组的局部复发率分另为10.2%、25.5%，梁毅超等［3］荟萃分析了关于tme的17篇文献，样本量共计5267例直肠癌，术后2年、5年的局部复发率tme组和传统手术组分别为9.0%～10.2%、6.0%～7.0%和21.0%～25.2%、23.5%～35.2%，都显示tme可以大大降低局部复发率，其原因是采用钝性或钝性与锐性相结合的操作方法易撕破盆筋膜脏层进入直肠系膜内,导致其内转移淋巴结及癌巢结节残留,播散及种植。本组的局部复发率为7.7%，与上报告的tme术后结果相似，而大大低于其报告的传统直肠癌根治术后的局部复发率。同样，传统直肠癌手术在分离盆底筋膜时，操作过程中解剖层次难以清楚把握，术中极易损伤盆腔植物神经，对术后的性功能和泌尿功能具有较大的影响，而tme直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离，能很好的显露和保护盆腔植物神经，从而保护性功能和泌尿功能。郁宝铭报道［4］，传统直肠癌根治术后的阳痿和无射精的发生率可高达25%～75%，而采用tme后其总的阳痿发生率降为10%～28%。本组术后性功能障碍率为21.9%，tme降低了直肠癌根治术后的局部复发和性功能障碍。
吻合口漏发生率升高被认为是tme理所当然的结果，邱辉忠［5］等报道tme后吻合口漏10%， 其原因，最重要的可能是在行tme的同时由于切除了更加多的直肠系膜，损伤了滋养直肠的血管，将有3～4 cm肠管无血供，使残余直肠血供障碍。鉴于tme的吻合口漏高发生率，李东华等［6］报道了83例直肠前切除术，采用或不用辅助性回肠造口的tme术后吻合口漏的发生率分别为0、23.9%，证明了辅助性回肠造口能有效防止吻合口漏，但不利的是这些患者必须承受二次手术的痛苦，且增加了经济负担。邰建东等［7］报告190例直肠癌保肛手术，采用吻合器吻合后经腹腔或经肛的手工加固缝合，吻合口漏的发生率为1.9%，不加固者为11.4%，认为加固使吻合口减少了渗漏、减低了吻合口的张力，而术后留置肛管能减少7.8%的吻合口漏。本组采取游离乙状结肠、降结肠及脾曲，确保近端的结肠充分游离，吻合完毕后结肠能无张力地躺卧在盆腔，这对吻合口的愈合极为重要，第二是采取吻合口的加固缝合及减张缝合，对术前有不完全梗阻，肠道内容物多者留置肛管，以降低吻合口内的压力。本组吻合口漏发生率为4.8%，较之［5，6］报告为低，笔者认为加固及肛管减压使吻合口及远端肠管处于无张力状态，除减少渗漏的可能性外，还有利于保护吻合口及远端肠管的血供，促进愈合。本组不采用预防性肠造口，可见减少吻合口漏的方法可以是多样的，随着经验的不断积累，有效方法增多，tme带来的吻合口漏的高发生率将会被控制。
tme是现代直肠肿瘤外科应遵循的重要原则。但并非决定肿瘤复发唯一因素，只有肿瘤局限在直肠系膜内时，tme才可能降低术后复发。
【参考文献】
［1］heald rj, husband em, ryall rd. the mesorectum in rectal cancer surgerythe clue to pelvic recurrence［j］.br j surg, 1982, 69(10): 613616.
［2］姚学清，卿三华，黄祥成，等.直肠癌全直肠系膜切除术和传统直肠癌根治术疗效对比研究［j］.中国现代普通外科进展，2003，1（6）：5354.
［3］梁毅超，卿三华，丁卫星，等.全直肠系膜切除术对比传统手术治疗直肠癌的荟萃分析［j］.中华胃肠外科杂志，2007，10（1）：4348.
［4］郁宝铭.直肠癌手术方式的变迁与改进［j］.大肠肛门病外科杂志，2001，1（7）：14.
［5］邱辉忠, 林国乐, 吴斌, 等. 直肠癌全直肠系膜切除的若干问题［j］.中国实用外科杂志, 2003, 23(6): 348349.
［6］李东华，黄梁，陈伟国，等.直肠癌超低位前切除术中辅助性回肠造口的临床价值探讨［j］.中华普通外科杂志，2005，2（10）：9799.
［7］邰建东，刘玉石，王广义.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及其处理［j］.中华胃肠外科杂志，2007，10（3）：153156.
