关键词】 脱垂痔
为了提高重度脱垂痔的治愈率和保护肛门功能。我院对36例脱垂性痔，采用痔核切除，连续缝合后并将两端结扎加以悬吊，观察术后疼痛肛缘水肿、脱出等情况，结果疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例，其中内痔4例，混合痔32例，均为具有脱出症状者。男11例，女25例。年龄36～72岁之间，平均48.3岁。病程短者1年，最长者40年。其中伴便血者23例，不同程度的便秘史者14例。内痔、混合痔的诊断标准参照1995年国家中医药管理局制定的诊断标准。排除合并糖尿病、结核病、血液病及心脑血管、肝肾系统等严重危及生命的原发性疾病，妊娠或哺乳期者以及精神病和不宜手术者。
1.2 手术方法 取俯卧折刀位或侧卧位，1%利多卡因20 ml作腰俞穴或局部浸润麻醉。常规消毒，铺巾置单，消毒肛管直肠下段，适当扩肛。术前根据痔核部位判断手术切口的数目和部位（点位），于齿线上0.5 cm左右以弯血管钳夹起痔核的内痔部分，同位外痔部分亦以血管钳夹起，提起后作放射状切口游离外痔部分，至齿线上约0.3～0.5 cm，充分将痔核与肛门内括约肌分离。大弯血管钳于痔核基底部钳夹住（注意勿将内括约肌夹于其内），在血管钳上缘切除痔核。WWw.11665.COM以强生公司生产的3-0可吸收缝线于痔核残端上部分（一般为前1/3）作缝合结扎，不剪线；痔核下部分作连续缝合后打结。最后将痔核上下两端的结扎线打结在一起（也可直接将连续缝合残端的线端与缝合痔核的第1针未剪线打结在一起），完成一个痔核的切除。同法处理其他部位的痔核。如处理痔核数目多，肛管偏紧，可于侧方切断部分内括约肌。术后适当给予抗生素，调畅大便，常规换药处理。
1.3 治疗结果
疗效判定标准参照1995国家中医药管理局颁布的《中华人民共和国中医行业标准》、《中医病症诊断疗效标准》。
(1)治愈 症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口愈合；未愈：症状及体征无变化。本组36例全部一次性治愈，脱出症状全部消失。疗程6～17 d，平均10.5 d。
(2)术后并发症
疼痛分度 ⅰ度：肛门轻度疼痛，不须处理者；ⅱ度：肛门疼痛，无明显的痛苦表情，口服一般止痛药可缓解；ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用杜冷丁等药物方能止痛者。
肛缘水肿分度 ⅰ度：肛门轻度水肿，不影响活动；ⅱ度：局部明显水肿，活动受限。36例中，ⅰ度疼痛31例，ⅱ度疼痛3例，ⅲ度疼痛0例；术后2例出现肛缘一度水肿，予黄芩膏外敷，1周后消除。另外术后有4例出现排尿困难，经膀胱区热敷，或肌注新斯的明后排出。1例发生原发性大出血，经2次缝扎后得以控制。
2 体 会
2.1 痔是临床上常见病、多发病，过去认为其发病是由于肛管黏膜下的静脉曲张所致，1975年thomson提出“肛垫下移学说”，认为痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管淤滞形成的局部团块。由于学说认同的不一致性，导致临床手术的多样性。milligan-morgan（1937）术式是当前临床常用的切除结扎式之一，为经典手术。
2.2 目前对脱垂性痔，尤其是脱垂性内痔，已开始采用吻合器痔上黏膜切除术（pph术），pph术是由意大利人longon于1998年提出，其主要治疗机理不是治疗痔核本身，而是切除痔区以上的直肠黏膜，通过牵拉作用，将脱垂的痔核回拉肛内，达到治疗的目的。但由于其本身并未切除痔核本身，仅仅切除2～3 cm的直肠黏膜，虽然近期疗效被各临床操作者报道甚佳，但其远期疗效并没有被客观认识及报道。作为专科临床医生都知道，严重的脱垂性痔，其伴有的直肠黏膜松弛、甚至脱垂，有时是非常严重的，往往并不能通过切除2～3 cm的直肠黏膜就能达到满意的疗效。就其远期疗效，还需经大量的多中心的样本数据进一步验证。对一些伴有严重的外痔者，pph手术尚无良好的对策，有时需辅助传统的外痔切除。另外，pph手术需采用特殊的昂贵器械，尚不能被基层医疗单位广泛使用。
2.3 连续缝合悬吊法是由fergson术（1959）演变而来，fergson术是将所有痔核切除后作全部缝合，但术后疼痛、肛缘水肿明显。其后有人开始采用内痔部分缝合、外痔部分创面开放治疗混合痔，取得了满意的疗效，大大减轻了术后肛缘水肿及疼痛。我们在临床实践过程中发现，将连续缝合内痔部分的两端结扎线不予剪断，再将二者收紧结扎在一起，可以明显将肛管及肛缘外组织上提，对脱垂性痔，尤其伴肛管下移者有较好上提效果。
2.4 术中操作时应注意，在缝合痔核残端第一针时，缝合的组织一定要多，通常是痔核体的1/3，有时可为1/2，这样可以在将两端结扎在一起时，避免组织被撕伤。本组1例在刚开展此术式时，因经验不足，组织缝合过少，两端结扎线打在一起，由于张力而撕裂组织导致原发性大出血。另外，缝合时应紧贴血管钳，以防缝合过宽导致肛管直肠狭窄。为避免术后肛管直肠狭窄，作痔核处理时，依然需遵循分段齿形结扎。如缝合痔核数过多，肛管偏紧，可切断部分内括约肌，预防肛管直肠狭窄。
