囊肿切除联合撕裂半月板缝合术治疗半月板囊肿的临床研究

【关键词】  半月板囊肿　关节镜　膝

【摘要】  ［目的］探讨关节镜下半月板囊肿切除后联合半月板撕裂全关节内缝合技术的临床应用特点。［方法］2006年8月～2008年5月共收集19例外侧半月板囊肿病例，其中男7例，女12例，通过mri检查：其中半月板撕裂合并半月板囊肿14例，单纯滑膜囊肿5例，最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿15例，单纯滑膜囊肿4例，通过关节镜将囊肿切除后，利用肩关节镜缝合器械将损伤的半月板缝合，继而进行有效的康复计划。然后应用lysholm评分系统对术前术后的关节功能进行比较。［结果］平均随访20.5个月，所有病例恢复了正常的运动，没有发现关节内或关节外的术后并发症的产生。lysholm scores 术前平均（64±5）分,术后平均（94±3）分。应用studeng-t检验术前和术后的关节功能评分有显著的差异(p＜0.001)。其中13例镜下随访发现11例完全愈合，2例不完全愈合。［结论］关节镜下半月板囊肿切除后联合半月板撕裂全关节内缝合技术（all-inside）无论在操作方面还是半月板的愈合方面都是一种简单有效的方法，是关节镜技术的一项创新和发展。

【关键词】  半月板囊肿　关节镜　膝

　　arthroscopic cystectomy and all-inside suture repair for meniscal cyst

　　wang fei,chen bai-cheng,zhang jian-bing,et al.

　　department of  joint,  the third  hospital of  hebei medical university，shijiazhuang 050051, china
   
　　abstract: ［objective］to investigate all-inside techniques for repairing lateral meniscus anterior horn tear with cysts. ［methods］nineteen patiants with lateral meniscus anterior horn tear with cysts were collected from august 2006 to may 2008 with 7 males and 12 females. five cases of isolated memberane cysts and 14 of lateral meniscus anterior horn tear with cysts were analyzed by mri. fifteen cases of lateral meniscus anterior horn tear with cysts and 4 of isolated memberanes cysts were finally diagnozed by arthoscopy.the apparatus of shoulder arthoscopy to sutured lateral  injuried meniscus anterior horn were used after sheared cysts. lysholm scores before and after operation were compared. re-arthoscopy evaluation was performed for 13 patients.［results］no case had complication after operation during short-term follow-up. preoperative lysholm scores was  （64±5） points, postoperative scores was （94±7） ponits. lysholm scores had significance between preoperation and postoperation (p＜0.01). re-arthoscopy evaluation showed that 11 cases healed, and 2 cases incompletely healed.［conclusion］all-inside techniques for repairing  lateral meniscus anterior horn tear with cysts is an easy and effective methods.

  　  key  words：meniscal cysts；  arthroscopy；  knee
   
　　半月板囊肿的常用治疗方法是切开或关节镜下单纯囊肿切除、半月板全切及半月板撕裂部分及囊肿切除，但是由于半月板在关节内的重要作用，保留完整的半月板组织具有重要的临床意义。www.11665.Com单纯半月板囊肿切除后在半月板滑膜缘与半月板胫骨韧带之间往往出现较大的缺损，如不进行有效的处理，会导致半月板不稳，并出现继发的半月板撕裂或囊肿复发。传统的方法是将撕裂的半月板部分及囊肿一并切除，而影响了半月板的生理功能，因此近年来在切除囊肿的基础上进行缝合手术保留半月板成为临床医生积极采用的治疗措施。尽管技术熟练的骨科医生采用关节镜进行半月板囊肿的切除是较为简单的关节镜手术操作技术，但半月板前角撕裂的缝合术需要对半月板撕裂部位、撕裂类型、撕裂时间长短以及半月板质地、患者年龄、有无相关损伤等方面进行评价，才能够决定能否进行半月板修复。传统的outside-in缝合手术是比较安全和有效的治疗方法，但其手术方法需要附加的手术切口，并且在运动时关节囊与半月板前角之间的缝线会产生牵拉刺激［1］。因此探讨全关节内的外侧半月板前角囊肿切除联合半月板撕裂缝合术治疗半月板囊肿，试图进一步简化手术操作和提高手术的效果。

   　 1  材料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2006年8月～2008年5 月，19例外侧半月板前角囊肿患者进行关节镜手术治疗，其中女性12例，男性7例。年龄13～39岁，平均18.5岁。发病到手术时间2个月～1年。所有患者为单纯外侧半月板前角囊肿，不合并前叉韧带损伤及明显的关节软骨损伤。所有手术均由同一术者完成。

　　1.2  临床表现及诊断 

　　患者可有或无外伤史；关节间隙可见或触及肿块，质韧，有轻度压痛；肿块于伸膝时明显突出，屈膝时消失。膝关节mri是术前主要的确诊依据。mri表现为半月板外缘与关节囊之间或半月板内圆形或类圆形囊性改变, 边界清楚,在t1加权像上表现为均匀的低信号，t2加权像上为均匀的高信号。囊肿内可有分房或分隔现象，有时可见鸟嘴样连接部与半月板相连。本组病例中mri诊断半月板撕裂合并半月板囊肿14例，单纯滑膜囊肿5例，最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿15例，单纯滑膜囊肿4例，患者中出现囊肿前有明确外伤史者11例，无明确外伤史者8例。

　　1.3  手术方法 

　　半月板囊肿归属于腱鞘囊肿，一般主要分为三型:半月板内，半月板旁和滑膜囊肿［2、3］。半月板囊肿分型决定了治疗方法的选择，对于前两种半月板囊肿因伴有半月板的损伤治疗方法相对复杂，半月板囊肿合并的半月板损伤多为水平撕裂或复杂撕裂，而且病史较长，因此需严格掌握缝合手术的指证。手术操作要点：采用常规的髌下内侧和髌下外侧入路，探查关节内囊肿和半月板撕裂的大致范围；使用刨刀细致地将囊肿切除，尽量彻底切除囊壁，充分敞开囊腔, 避免囊肿复发，囊肿内可有分房或分隔现象，注意避免遗漏。注意在手术时尽量保留冠状韧带，避免冠状韧带的广泛缺损；进一步仔细探查损伤的半月板组织，明确撕裂的范围在红-红区或红-白区，对于超出上述范围的损伤或半月板的复杂撕裂及水平撕裂，放弃缝合手术，如条件许可时可在切除部分半月板（如切除水平撕裂的两片中不稳定的一片）的基础上进行缝合手术。然后以刨刀或磨钻小心修整损伤的半月板组织，使对合面整齐并显露新鲜组织；髌下外侧入路置入工作套管，附加经髌韧带的正中入路，严格解剖复位。经正中入路置入探针，固定半月板撕裂部位，使用肩袖缝合器经髌下外侧入路工作套管，缝合器尖端首先由半月板前缘和冠状韧带的交界处穿入半月板下表面后，越过半月板裂隙，在对侧由下到上穿出半月板上表面，经工作套管将线导出，体外打duncan结，推线器将线结推入至半月板前缘处拉紧，再打两个套结，剪断缝线。两缝线之间间距8 mm。滑膜囊肿的手术操作相对简单：镜下切除囊肿后，将半月板与冠状韧带之间的缺损区缝合。

　　1.4  术后康复措施 

　　关节镜下半月板修复术后处理：膝关节伸直位支具固定。手术后2～3 d内，弹力绷带加压包扎，局部冰敷，限制负重，2～3 d后可扶拐下地；同时开始0°～90°不负重关节活动度锻炼；3周后逐渐使关节活动达到正常。手术4周后去除支具，扶拐下地部分负重，术后8周弃拐完全负重。早期进行股四头肌等长收缩锻炼；半年内避免深蹲和患肢支撑的旋转运动。
   
　　2  结果

    　术后随访平均20.5（12～30）个月，所有患者可以恢复正常的运动，没有发现关节内或关节外的术后并发症的产生。没有严重的影响关节运动的疼痛，无打软腿，关节交锁，没有出现囊肿复发及再次撕裂的症状。所有患者在最后一次随访时，临床查体均提示无临床症状。应用lysholm评分系统评价术前术后的关节功能。lysholm scores 术前平均（64±5）分,术后平均（94±3）分。应用studeng-t检验术前和术后的关节功能评分有显著的差异(p＜0.001)。按glasgow 评定法评价术后效果［4］(优：未见囊肿复发；良：囊肿部位残留轻微疼痛；一般：患膝轻微疼痛伴囊肿复发；差：病人显著患膝痛，而不论囊肿复发与否) 。本组16例优，3例良。

　　19名患者中13人获得关节镜的随访。关节镜随访评价损伤愈合情况，采用morgan等［5］的方法判断半月板愈合情况：（1）完全愈合：修补区域全长范围内半月板上下表面连续；（2）部分愈合：局部区域上或下表面可探及不连续，深度及长度均＜50%修补区域，半月板整体稳定；（3）不愈合：修补区域再撕裂或新的撕裂，不稳定。其中11人完全愈合，2人不完全愈合，但临床评价无临床症状。临床评价：包括关节积液，交锁，关节间隙压痛，mcmurray试验［6］。无任何一项上述症状，称为无临床症状；出现关节积液、压痛或mcmurray试验任一或两项阳性为部分临床症状；出现关节交锁，认为失效。本组16例无临床症状，3例有关节间隙压痛（关节镜检查示半月板愈合）。

   　 典型病例（图1～3）：患者，女，17岁。因“左膝关节外伤后疼痛6个月”入院。查体：左膝关节无明显肿胀，浮髌试验（-），研髌试验（-）。外侧关节间隙前方可触及包块，质韧，表面光滑，轻度压痛，不活动。麦氏试验（+）,抽屉试验（-）。mri示左膝外侧半月板前角损伤伴囊肿形成。临床诊断：左膝外侧半月板囊肿。予以关节镜下半月板囊肿切除并半月板撕裂缝合术。术后5个月关节镜随访探查发现半月板完全愈合，6个月后恢复运动。最后一次随访为术后1.5年，功能良好，无临床症状。

   　 3  讨论
   
　　一般认为半月板囊肿病因往往与外伤、退变、半月板手术有关, barre［7］认为关节液通过损伤的半月板在半月板周围积聚形成囊肿, 半月板的水平裂口为关节与囊肿提供了通路。关节滑液通过半月板实质撕裂的裂隙流入半月板外周形成一迂曲的通道, 并以此作为一个单向瓣膜防止滑液流回膝关节, 从而形成半月板囊肿。但是半月板囊肿病因并未完全清楚, 尚有多种不同的学说［8］。 半月板囊肿主要分为三型:半月板内、半月板旁和滑膜囊肿［2、3］。本组病例中mri诊断半月板撕裂合并半月板囊肿14例，单纯滑膜囊肿5例，而最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿15例，单纯滑膜囊肿4例。mri尽管与关节镜下所见有差距，但是仍然表现了较高的诊断率。而mri 检查能准确诊断, 明确囊肿大小及与半月板的关系, 并明确半月板有无损伤, 敏感性最佳, 应作为常规的术前检查，明确诊断对于治疗有重要意义，提前确定治疗方案，对于半月板撕裂的程度和手术方法有指导作用。  图1半月板损伤合并半月板囊肿的mri所见  图2术中半月板缝合后的关节镜下所见  图3术后5个月随访关节镜下见半月板撕裂处已愈合，可见部分缝合线    半月板囊肿的传统手术治疗方法是关节镜下切除, 有学者主张半月板囊肿同半月板一并切除, 以避免复发。但更多的学者已认识到膝半月板是维持膝关节正常功能的重要结构,其主要功能是传递载荷，缓冲震荡，增加关节稳定性，润滑和营养关节。切除后将导致膝关节软骨退行性改变, 形成创伤性关节炎［9～11］。并且外侧半月板切除术后的患者发生关节退变的程度要比内侧更为严重［12］。 flynn［13］报道关节镜下单纯囊肿切除，术后7年以上无复发病例。应用关节镜技术进行半月板部分切除和半月板囊肿内减压,保留了撕裂部分半月板的血管缘和未损伤的半月板组织, 对稳定影响轻、创伤小、恢复快, 降低了骨关节炎的发生率［14］。尽管如此手术切除囊肿以及损伤部分半月板的方法与以尽量保留半月板和减少关节退变的观点来看仍然是失当的。并且单纯半月板囊肿切除后在半月板滑膜缘与半月板胫骨韧带之间往往出现较大的缺损，如不进行有效的处理，会导致半月板不稳，并出现继发的半月板撕裂或囊肿复发。于是就出现了囊肿切除后的缝合技术。传统的outside-in缝合技术，临床随访观察其是比较安全和有效的治疗方法。但其手术的方法有以下三个缺点：（1）需要附加手术切口，根据个人的习惯和手术操作熟练程度，切口约2 cm；（2）需要将缝合线结打在关节囊上，尤其是在运动时关节囊与半月板前角之间的缝线会产生牵拉刺激［1］；（3）撕裂组织之间的对合关系及稳定性较差。外侧半月板滑膜缘除腘肌腱裂孔外，与关节囊紧密相连，其胫骨附丽部分亦称为冠状韧带，附丽于关节面外几毫米的胫骨边缘，冠状韧带周围与关节囊纤维组织紧密相连。但在半月板前角处冠状韧带并不与关节囊紧密连接，而是存在间隙，正常情况下由脂肪、滑膜等填充。由于outside-in缝合技术将缝线的结打在关节囊上，将半月板、关节囊及其间的滑膜脂肪等缝合一起，导致了非解剖学的连接。研究显示［10］正常外侧半月板和内侧半月板前角在膝关节0°～120°伸屈活动时，可分别出现约7.5 mm和 8.9 mm的移动。半月板缝合后限制了半月板的正常活动，其直接的影响是导致对关节囊和滑膜的牵拉刺激，而最终是影响了半月板的动力学功能。另外即使在半月板愈合的病理学上outside-in技术也存在着缺陷，由于缝线打结在关节囊上而不是半月板的边缘，这是一种间接的缝合，导致撕裂半月板部位的对合关系和稳定性较差，延迟损伤半月板的愈合。因此我们克服技术的困难，将肩关节镜器械移植应用在膝关节发展成为全关节内的all-inside方法。在缝合方法上all-inside方法采用垂直的缝合，有学者比较了不同类型的半月板缝合方法的体外生物力学测量结果, 显示垂直缝合强度大于水平缝合强度, 并明显强于各种半月板修复装置14。  

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