关键词】 胫腓骨骨折
1 临床资料
患者韦××，男，52岁，已婚，农民。主因右小腿外伤，肿痛2 h于2007年12月28日入院。2007年12月28日8：00许，患者右小腿因砖墙倒塌受伤，小腿中段正好压在铁棍上，遂后被他人不当搬动，送我院。拍片示：右胫腓骨中段骨折。10：00许入科，查：体温36.5℃，心率58～60次/min，呼吸14～18次/min；右小腿前面有约6 cm×5 cm大皮肤轻度肿胀瘀血、无裂口、有异常动度，可触及骨折断端；头部和其他部位均无外伤。立即谨慎地对位后长腿石膏托固定制动并抬高患肢，骨折处开窗并冷敷，静滴止血药和维生素c。12月29日6：00许，患者烦躁、谵妄、昏迷，阵发性四肢抽搐，肌注半量杜非合剂无缓解。12：00许，体温38.8℃，出现阵发性的呼吸急促（30～40次/min）、脉搏快（110～130次/min）、四肢抽搐。改为面罩吸氧，静脉注射地塞米松10 mg、速尿20 mg、10%葡萄糖20 ml+西地兰0.2 mg。15：00许，行头部和胸部ct、胸部平片检查，均未见明显异常。这时双眼下睑结膜出现出血点（次日晨起右腋前皮肤出现出血点），急查血常规血小板（68 ×109/l）明显下降，肝肾功正常（我院不能进行血气分析）。这时明确地诊断为脂肪栓塞综合征，陆续静滴低分子右旋糖酐、甘露醇、极化液。wWw.11665.cOM12月30日1：00许，患者意识好转，生命体征平稳，体温37.5℃，心率65～80次/min，呼吸18～23次/min；6：00许，意识清楚，生命体征正常平稳，无四肢抽搐。此后连续用甘露醇（3 d）、激素（7 d）、低分子右旋糖酐和极化液（9 d），营养神经和心脏。2008年1月9日复查血常规，血红蛋白和血小板均正常，出血点均消失，脂肪栓塞综合征临床治愈。1月16日在硬膜外麻醉下行右胫骨骨折切开复位髓内钉内固定术，术后连续用激素（5 d）、低分子右旋糖酐（8 d），手术和术后恢复均顺利，1月30日治愈出院，住院33 d，无后遗症。
2 讨论
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,fes)是外伤、骨折等严重伤的并发症。各类骨折的平均发生率约为16.3%，股骨、胫骨同时骨折发生率高达28%。脂栓一旦发生，死亡率文献统计为0.1%～5.5%，但有时高达50%～62%[1]。脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，sevitt将其分为3种类型，即爆发型、完全型（典型症群）和不完全型（部分症状群），一般病例有4～15 d的潜伏期（平均约为46 h）[2]。该患是右胫腓骨骨折并发的脂栓，为完全型，是伤后22 h发病的。发现有症状时就先后给镇静、面罩吸氧、激素、脱水、低分子右旋糖酐等治疗。虽然6～8 h后确诊，但早期就得到有效治疗。患者脂栓发病早、治疗早、确诊早、清醒早、疗效也好。
gurd 归纳脂肪栓塞临床诊断，分为主要标准、次要标准和参考标准。主要标准：皮下出血，呼吸系统症状和肺部x线病变，无颅脑外伤的神经症状；次要标准：动脉血氧分压低于8.0 kpa、血红蛋白下降（10 g以下）；参考标准：脉快、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶升高、血中游离脂肪滴。凡临床症状有主要标准两项以上，或是主要标准有一项，而次要或参考标准在四项以上者，可以确诊[3]。对于该患来说，只要能想到脂栓，可以早期确诊，因为主要标准三项都有。
该患发生脂栓的原因分析可能有：①右小腿外伤严重。术中见骨折断端周围的软组织挫伤明显。②患肢软组织肿胀瘀血严重。入院当晚和前3 d，右小腿明显肿胀瘀血，一月后出院时右小腿大部分仍有明显瘀血痕迹。
该患脂肪栓塞综合征治疗效果满意的原因：①发现及时，确诊早。②抢救治疗及时得力，治疗效果明显。③脂肪栓塞尚未到不可逆的程度。
面罩吸氧效果好，有利于提高脑和肺的氧代谢。甘露醇可以脱水和清除自由基，以利消肿。激素可以保持细胞微粒体膜的稳定性，阻止由脂肪酸引起的炎症反应，稳定颗粒细胞溶酶体膜，稳定补体的激活过程，防止血小板聚集及5-羟色胺释放，减少组织水肿，降低毛细血管的通透性，减轻脑水肿和肺水肿[4]。低分子右旋糖酐虽不具备溶解脂肪的作用，但可使：①血容量增大。②使红细胞表面负有阴电荷，互相排斥，不凝集。③使小血管内膜光滑。④增加微循环内的冲刷力。但有心衰和肺水肿时须谨慎[5]。
通过对该患发生的脂栓的成功抢救和治疗，笔者深刻认识到：对严重的骨折病人，要高度警惕脂栓的发生，做到早预防、早发现、早治疗，严密观察。骨折严重时，除了可靠的固定制动外，要用激素、低分子右旋糖酐和甘露醇预防。只有严密观察、高度警惕，才能早发现、早治疗。
【参考文献】
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[m].北京：人民军医出版社，1991.97-98
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[m].北京：人民军医出版社，2001.287
3 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[m].北京：人民军医出版社，2001.288
4 冯光，陈善成，明立功.骨折并发脑脂肪栓塞的临床诊治研究.骨与关节损伤杂志，2004，19(6)：386
5 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[m].北京：人民军医出版社，2001.292
