【关键词】 跟骨骨折；距下关节；异型钢板
跟骨骨折为附骨骨折中最常见者，约占全部附骨骨折的60%。因为跟骨在解剖上的异形性和功能上的承重性，骨折后多为波及距下关节的粉碎性骨折，临床中治疗难度较大，并发症较多，易发生严重创伤性关节炎，并可造成一定程度的病残。以往治疗方法较多但临床效果不理想，我院自1998年至2004年采用异型钢板治疗累及跟距关节的跟骨粉碎性骨折148例170足，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组148例170足；男82例，女66例；年龄17～49岁，平均26.3岁；左足57例，右足91例，其中双足22例。致伤原因：高处坠落伤136例158足，车祸致伤12例12足；合并跟距关节半脱位22例30足，合并跟骰关节脱位27例41足，伴对侧pilon骨折3例，伴腰椎压缩性骨折2例；受伤至手术时间为1～14 d，平均5.6 d。所有病人术前均行双侧跟骨的侧位、轴位及左右侧斜位x线摄片，骨折类型复杂的应作水平面及冠状面ct扫描。骨折类型：按sanders法分型，ⅱ型32足，ⅲ型84足，ⅳ型54足。所有骨折均为累及关节面的骨折，均有不同程度的关节面塌陷或关节面不平整，均行切开复位内固定术。内固定物：均采用异型钛质解剖钢板，其中112足因术中骨缺损而使用自体骨或人工骨植骨。WWw.11665.Com
1.2 治疗方法
本组除载距突明显移位和内侧壁严重塌陷碎裂的选择内侧入路外，均采用“l”形的跟骨外侧切口，注意显露和保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。紧贴跟骨外侧壁由下向上切剥直到显露出距下关节和跟骨关节，并将皮瓣向上翻起，显露骨折进行复位。复位时应注意尽可能恢复后关节面及距下关节的平整，并恢复bhler角和gissane角，同时注意恢复跟骨长度、宽度和高度。对复位后关节面下残留骨缺损而不能维持关节面的平整及稳定的，应予自体骨或人工骨充分植骨支撑，距下关节面下应通过外侧向载距突打入1～2枚拉力钉固定，然后用异型钢板及松质骨螺丝钉进行体部固定。关闭创口时应仔细缝合腓侧副韧带、皮下、皮肤，并放置小引流条，弹力绷带加压包扎。术后常规使用抗生素7～10 d，可不做外固定，引流条应根据引流量在2～3 d内拔除。脚抬高放置3 d，术后24 h开始脚趾被动活动；48 h开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后48～72 h拔除引流条。完全负重需术后3个月。
1.3 治疗效果
本组无神经、肌腱损伤及骨髓炎的病例，术后18足切口裂开延迟愈合，15足经ⅱ期减张缝合术后20～45 d切口愈合，3足于术后45～75 d骨折愈合后内固定取出后切口愈合。本组手术病例全部获得随访，术后随访2～18个月，平均13.4个月，术后3个月骨折全部愈合。术后一年功能评价：术后足部行走痛3例，为创伤性关节炎引起；无因为此次跟骨骨折愈后行走距离受限及辅助行走病例。患肢踝关节活动范围均基本恢复正常。术前术后bhler角对比，本组病例术前平均14.8度，术后平均38.4度。跟骨高度恢复，跟骨宽度和长度不同程度恢复。按maryland足部评分系统(maryland foot score)评价术后功能：优(90～100分)54足，良(75～89分)104足，可(50～74分)11足，差(49分以下)1足，平均83.1分，优良率92.9%。
2 讨 论
跟骨为内外弓的共同后壁，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟距关节遭受破坏时易发生严重创伤性关节炎，可造成一定程度病残。跟骨骨折包括跟骨关节内的骨折，其传统的治疗方法以保守治疗为主，方法有手法复位加外固定或手法复位加经皮穿针内固定，但疗效不能令人满意。手法复位理论上可一定程度地恢复跟骨的长度、高度和宽度，但很难恢复关节面的平整，更难维持塌陷关节面的复位和稳定，也无法进行早期的关节功能锻炼。随着跟骨解剖学和生物力学进一步发展，新型内固定材料不断应用，手术治疗跟骨关节内骨折不仅必须，且完全可行。
跟骨骨折治疗的重点是恢复距下关节的对位关系及正常足弓和跟骨结节关节角。距下关节外的骨折治疗效果良好。而波及距下关节的骨折治疗意见不同，约有3类：一为力争解剖复位，二为功能治疗，三为早期关节融合。以往我院采用功能治疗经随访证实远期疗效不理想，关节僵硬及创伤性关节炎不可避免。早期关节融合治疗则操之过急，且手术也较切开复位创伤大。因此力争解剖复位应作为首选。
我们体会，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。要取得较好的临床疗效，强调重视以下几方面的恢复。gissane角的恢复，关键在于向前倾斜和下沉的后关节面正确复位。bhler角的恢复，关键在于上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关键面的向上抬高复位。距下关节面的解剖学关系恢复，可以在直视下将移位的关节内骨折块正确的复位。跟骨体轴的短缩恢复，关键在于将跟骨粗隆骨折块向后向下的牵拉复位。跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，将向外膨出的外侧璧向内挤压复位和纠正跟骨轴的外翻成角。跟骨高度的恢复，关键在于跟骨粗隆骨折块的复位和后关节面的抬高。距骨倾斜角缩小和消失的纠正，关键是复位和抬高跟骨丘部。在复位固定骨折的同时，要重视跟距关节和跟骨关节脱位的复位固定。
跟骨骨折晚期发生：1)足弓扁平，结节关节角变小发生外伤性平足；2)足外翻畸形，疼痛症状较突出；3)创伤性距下关节炎，关节疼痛，行走困难。故在治疗时应尽可能力争解剖复位，避免发生上述病残，以期达到良好的治疗效果。
跟骨周围软组织覆盖少，手术并发症是影响跟骨骨折手术治疗的重要原因之一。bezes等报告感染率2.1%；zwipp等报告疗效差者6.5%，表皮坏死率8.3%，血肿2.5%，切口不愈合1.3%，感染1.9%。我们的体会是，术后有效的引流及抗生素保护可预防感染。引流时间可稍长，患者在术后一周内可能有少量的渗出，一般在7 d左右可干燥。本组无感染及皮瓣坏死、18足切口裂开。我们认为，除术中注意无菌无创操作外，切口的选择也很重要，切口应在外踝后上3 cm，距腓骨后缘1 cm，垂直向下达足外侧皮肤与足底特殊皮肤交界处，不影响皮肤血运。
