【关键词】 骨质疏松 脊柱骨折 骨折固定术 骨代用品 骨粘合剂
2007年1月-2008年3月，笔者科室对18例（22椎体）老年骨质疏松性椎体骨折使用sky膨胀式椎体成形器完成骨质疏松性椎体压缩骨折重建，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男性3例，女性15例，年龄（73.78 ±4.50）岁（67～83岁）。高处坠落伤4例，跌伤10例，车祸伤2例，其他外伤2例。伤后至就诊时间6 d（2 h～42 d）。3例受伤后即入院，其余为经不同时间的保守治疗后入院。其中单椎体压缩骨折15例，两椎体骨折2例，三椎体骨折1例。均以腰背部疼痛、翻身活动困难为主，无神经根性压迫症状。术前常规行正侧位x线片和mri排除脊髓神经受压，椎体楔形压缩不超过50%，椎体后柱高度未明显丢失。
1.2 手术方法 患者取俯卧位，吸氧，心电监测，术前肌注盐酸哌替啶镇痛，1%利多卡因局部麻醉。新鲜骨折患者，先行手法牵引复位，争取复位骨折，然后在c型臂x线机正侧位引导下，经椎弓根投影穿刺，将穿刺针穿过椎体后缘约2 mm，取出内芯，插入1枚克氏针至椎体前侧壁5 mm处，克氏针尽可能平行椎体终板，套入手术套管。经手术套管将钻头钻入椎体内。取出钻头和克氏针，插入sky膨胀式椎体成形器，前方达椎体前侧壁5 mm处，顺时针方向旋转操作把手，从远端第一段逐段膨胀扩张椎体，椎体扩张满意后，逆时针方向旋转操作把手，回缩并取出成形器。WwW.11665.CoM装入注射管，调好骨水泥至牙膏期后往椎体空腔内注入2.5～4 ml骨水泥。在x线透视下出现骨水泥外漏现象即停止注入，体外骨水泥干涸后，拔除注射管。单侧骨水泥充盈不足者，于对侧椎弓根再行注入骨水泥。
1.3 术后处理 术后返病房后，腰围保护，即能翻身，卧床2 d后下地行走。常规应用抗生素2～3 d。加强腰背肌功能锻炼。
1.4 统计学处理 采用vas评分系统评价疗效，spss软件进行统计分析。
2 结果
手术时间为30～70 min，平均每个椎体为(41.39±9.52) min，每个椎体注射骨水泥（2.75±0.32）ml（2.5～3.6 ml）。术中透视有14例椎体能扩张恢复正常高度，余椎体大致恢复椎体高度，骨水泥充盈好。2例术中骨水泥向椎体前缘渗漏，1例术中骨水泥向椎体后缘渗漏未进入椎管，1例术中骨水泥向椎管硬膜下少许渗漏，1例椎间隙渗漏，未发现有神经根受压症状，术后均未出现感染、肺栓塞等症状，术后第3天均能腰围保护下床活动。vas评分从术前(7.33±1.49)分降低到术后(1.39±1.19)分（p<0.01）。术后随访9月（3～16月），患者均能进行日常活动。
3 讨论
3.1 临床治疗 老年骨质疏松性椎体压缩骨折可保守治疗或手术治疗。前者主要是卧硬板床休息6周，服止痛药物及其他治疗骨质疏松药物如激素、钙剂等，但可出现卧床并发症，同时难以矫正脊柱后凸畸形。而开放手术创伤大，因骨质疏松内固定物容易发生松动，疗效不佳。而随着经皮椎体成形技术不断进展及完善[1]，其具有能在局部麻醉下完成、操作简单、创伤小，缓解疼痛迅速有效、并发症发生率低等优点，为老年骨质疏松性椎体压缩骨折提供了一个新的选择[2]。本组患者为老年人，仅3例为伤后第1天手术，其余均经保守治疗若干天后无法忍受病痛，而接受经皮椎体成形手术，术后均对手术效果满意。
3.2 膨胀式椎体成形术特点 通过膨胀器的作用，先行椎体膨胀扩张，恢复部分或全部椎体高度，在椎体内形成一个骨空腔，再将骨水泥注入，增强椎体的强度和硬度，稳定脊柱，达到缓解疼痛、早期活动的目的。其主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤(包括转移瘤、多发骨髓瘤)等疾患。由于膨胀头为直径4.8 mm的柱状结构，多用于胸椎t5至腰椎l5间的椎体节段。当椎体后缘不完整、胸椎椎体压缩程度超过50%、腰椎椎体压缩程度超过75%、有脊髓神经受压及手术部位对骨水泥或填充物敏感者，不宜采用此种方法[3]。为确保治疗效果，应严格选择病例，术前检查至少应包括x线平片和mri检查以明确诊断。在进行多椎体及双侧椎弓根扩张时，可利用工具重新组装膨胀器进行二次扩张，以节约成本。
3.3 手术体会 准确穿刺是手术成功的关键步骤，先采取单侧穿刺的方法，正位x线透视下，经椎弓根外侧穿刺点进入后加大外展角度，使穿刺中点尽可能靠近并穿过中线，达到整个椎体扩张的目的。如果单侧扩张不理想，需进行对侧穿刺，以便获得理想的矫正[4]。sky扩张器处于椎体前部，侧位一般距椎体前缘5 mm左右，应在x光透视下通过顺时针旋转其安装手柄的把手膨胀成形器，在病椎内行机械扩张，形成空腔。骨水泥的渗漏并损伤神经是最危险的并发症之一[5]，因此骨水泥应在呈牙膏期时进行注射，不宜太稀，在注入骨水泥时，应在x线机透视下全程观察骨水泥在椎体内的分布，发现骨水泥有硬膜外或椎间孔渗漏迹象应立即停止，待其黏度增加后再注射。合适的骨水泥粘度在各种影响因素中尤其重要，骨水泥的量一般在2.5 ml左右合适。由于椎体压缩程度不同，宜手术前试行手法复位，扩张椎体时应根据椎体的情况，尽量恢复原有高度。拔除骨水泥注射管应掌握时机，避免管内骨水泥干涸后留于椎弓根内，增加手术时间。术后患者应根据情况决定下地时间，本组有2例患者术后翻身疼痛明显减轻，但仍无法下地，与术前腰肌损伤有关，下地时间适当延迟，施术时相对暴露于x线的时间长，应注意防护。
【参考文献】
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[3] 郑召民,邝冠明,李佛保. 应用sky膨胀式椎体成形器行经皮后凸成形术—介绍一种微创脊柱外科新技术[j]. 中国微创外科杂志, 2005,5(5):352354.
[4] tomeh a g，mthis j m，fenton d c， et al. biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures[j]. spine, 1999,24(17):17721776.
[5] 肖立军,陈文贵,邓德礼,等. sky膨胀式椎体成形器治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[j]. 中国微创外科杂志, 2005,(12):10221066.
