作者：罗宏杰 林国发 江伟城 张伯佳

【摘要】  目的  评价应用可塑形跟骨钛钢板内固定治疗涉及关节面的跟骨骨折的效果。方法  应用可塑形跟骨钛钢板对30例36足涉及关节面的跟骨骨折患者进行手术内固定治疗。骨折分型采用sanders分型，随访时间8～20个月，平均15个月。结果  术后功能评价，本组36足骨折中，优28足，良6足，优良率94.44％。结论  可塑形跟骨钛钢板内固定对涉及关节面的跟骨骨折治疗疗效满意。
【关键词】  涉及关节面的跟骨骨折  内固定  可塑形跟骨钛钢板
        跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致，基本上以压缩性骨折为主。www.11665.com跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者少见。但涉及关节面的跟骨骨折如治疗不当，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。2007年9月～2010年1月我科应用可塑形跟骨钛钢板内固定治疗涉及关节面的跟骨骨折36例，报告如下。
        1  资料与方法
        1.1 一般资料
        本组涉及关节面的跟骨骨折30例36足，6例为双侧跟骨骨折，右侧21足，左侧l5足，均为闭合损伤。男23 例，女7 例；年龄25～69 岁，平均48.43 岁。受伤情况：坠落伤23 例，车祸伤7 例。合并伤情况：5例合并下肢长管状骨折，2例合并上肢骨折，8例合并脊柱骨折。2例患者同时伴有高血压。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位x线片以及跟骨ct扫描检查。按sanders分型，ⅱ型9足，ⅲ型18足，ⅳ型9足。
        1.2 手术方法
        本组病例全部采用切开复位、可塑形跟骨钛钢板内固定，取自体骼骨植骨2例。连续硬膜外麻醉下，单侧骨折者侧卧，双侧则取俯卧，外侧l型切口，纵行切口位于跟腱和腓骨长短肌之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，向前达第五跖骨基底处皮肤，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，锐性剥离，不使用电刀，直达跟骨外侧壁骨膜，翻起皮瓣，用克氏针从皮瓣下方分别钻入腓骨、距骨、骰骨，以显露距下关节和跟骰关节，先用跟骨持骨钳夹持跟骨结节部，将其向后下方牵拉，用血管钳或小骨膜起子插入骨折处撬拨复位，恢复正常关节面，双手自侧方挤压跟骨，恢复其高度、宽度、bohler角，严重的骨缺损处予以植骨，选取合适的跟骨可塑型钛钢板塑型后安放在跟骨外侧面，拧入螺钉。全层褥式缝合，放置引流管，加压包扎。
        1.3 术后处理
        术后抬高患肢，敷料有渗出时及时换药，引流管一般放置2～3天。术后应用抗生素预防感染。术后满2周拆线，3个月后开始逐渐负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。
        2  结果
        本组36例患者均得到随访，随访时间8～20个月。术后x线片显示距下关节、bohler角、gissane角接近正常，钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，足外观基本正常。1例切口边缘皮肤部分坏死，经换药后创面愈合，其余病例伤口无感染及皮片坏死，无钢板外露;2例出现行走时距下关节轻度疼痛。 

按照marryland足部评分标准评价手术效果，结果：优28例，占77.77%，良6例，占16.66%，差2例，占5.55%，优良率为94.44%。
        3  讨论
        3.1跟骨在足踝部生物力学中的重要性已得到认识和重视。跟骨是足内、外侧纵弓的共同后臂，骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷;它又是外侧柱的重要后部，对足外形和力学的稳定起到重要作用;跟骨上面的3个关节面与距骨构成距下关节复合体，三者呈一定的位置关系，功能上相互配合，共同维持距下关节运动和力学的稳定;后关节面承受大部分体重，关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;距下关节是中后足和踝关节运动的重要环节，它的损伤将严重影响中后足的正常运动功能;跟骨的几何特征非常重要，跟骨的正常高度和长度是保证足部关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件，骨折后的畸形可改变后足力线、中后足关节对位和力学特点，改变小腿肌肉的牵拉力矩。跟骨在生物力学方面的重要性决定了正确处理跟骨骨折的重要性和高标准性 目前，大多数学者及文献报道都认为涉及关节面的跟骨骨折在治疗上要求尽可能恢复跟骨的距下关节面、跟骨的高度、宽度、长度、恢复跟骨结节的内翻对线；恢复跟骨的bohler角及gissane角［1］。对涉及关节面的跟骨骨折，尤其关节面粉碎塌陷的跟骨骨折，用非手术方法，诸如牵引、手法复位、石膏固定、撬拔很难达到理想的复位；目前多趋向手术治疗［2］。
        3.2对于涉及关节面的跟骨骨折，目前临床多采用切开复位可塑形跟骨钛钢板内固定。俞光荣等[3]对可塑形跟骨钛钢板进行生物力学研究，得出如下结论：跟骨在该钢板固定后，最大承载能力能达到6 230n，较正常足承载能力高，说明该钢板能满足足部的稳定性要求。可塑形跟骨钛钢板的优点有：①结构合理，它由前、中、后三部分构成，后部分上、中、下三臂夹角呈30°。前部中部与后部上臂连成夹角为130°，与gissane角相吻合，可理想地通过螺钉与内侧壁，载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部;后部中臂伸向结节部上方，下臂伸向结节部下方，能理想地固定体部和结节部，维持bohler角;②钛板能任意剪切，三维成形，可塑性好，贴合紧密，固定强度大。③钛合金材料组织相容性好，可降低感染④固定后的骨折跟骨其力学强度与正常跟骨相同，术后不用外固定[4]。
        3.3手术中应注意 ①l形切口转角处应保持圆钝，避免直角，以防皮瓣尖端坏死，皮瓣分离应在骨膜下锐性剥离，以减少对皮瓣血运的破坏；尽可能不用电刀，以免术后组织溶解致内固定暴露。②跟骨载距突及跟骨丘部尽可能有螺钉固定，因此处骨质相对致密，有利于增强固定的可靠性；靠近跟骰关节跟骨处螺钉应后倾15度左右，防止螺钉进入跟骰关节。跟部皮肤较薄，螺钉不宜过长，以免钉尾刺激软组织引起疼痛。③跟骨为松质骨，骨折后常伴有骨质压缩塌陷，骨折复位后多留有裂隙。多数学者认为尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定，sanders等认为植骨会妨碍关节面的良好复位，故不主张植骨[5]，并且植骨后存在植骨并发症的风险，因此除非有严重的骨缺损，多数情况下无需植骨。
        我们认为，对于涉及关节面的跟骨骨折，选用切开复位可塑形跟骨钛钢板内固定，可以恢复后关节面的平整和跟骨良好的外形，较好地恢复足部的功能，减少后遗症的发生。
        参 考 文 献
[        1]赵亮，刘长贵，王宝军,等，跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析.中华创伤骨科杂志，2005，7：239-241.
        [2]lim ev, leung jp. complication of intraaticular calcaneal fracture. clin orthop, 2001, 391:7-16.
        [3]俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑形钢板的生物学研究[j].医用生物力学，2001，16(2)：105.