不同手术方式治疗锁骨骨折242例疗效探讨
【关键词】 锁骨骨折;内固定;手术方式
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【摘要】 目的 探讨不同手术方式治疗锁骨骨折的效果及适应证。方法 治疗新鲜锁骨骨折242例，其中160例中、内1/3骨折行单纯克氏针固定，25例接近或涉及肩锁关节的外1/3骨折行克氏针加张力带钢丝固定， 41例中1/3、内或外有相应长度的内1/3骨折行解剖钢板固定，16例外1/3骨折行锁骨钩钢板固定。结果 术后随访6～24个月，按constant综合评分评定，单纯克氏针固定、克氏针加张力带钢丝固定、解剖钢板固定及锁骨钩钢板固定的优良率分别为85.0%、88.0%、90.2%和93.7%。骨折愈合时间：克氏针(或加张力带)固定为3～9个月，平均4.7个月，钢板固定3～7个月，平均4.2个月。结论 中、内1/3锁骨骨折行单纯克氏针固定，锁骨中1/3骨折、中外段锁骨骨折、内1/3锁骨骨折适合钢板固定，接近或涉及关节的外1/3骨折使用锁骨钩钢板及克氏针张力带可获得满意效果;钢板固定骨折愈合时间短，利于早期功能锻炼，并发症少。wWw.11665.cOM
【关键词】 锁骨骨折;内固定;手术方式
锁骨骨折是常见骨折之一，约占全身骨折6%左右，以前认为绝大多数病例无需手术治疗，近年，手术治疗锁骨骨折得到了大多数专家的认可[1～4]。自2003年1月～2007年1月，我科采用切开复位克氏针(或加张力带钢丝)、解剖钢板、锁骨钩钢板内固定治疗锁骨骨折265例，术后随访观察有完整随访资料的新鲜锁骨骨折242例，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组242例均为新鲜锁骨骨折，男162例，女80例，年龄13～55岁，平均年龄32.8岁，致伤原因：车祸85例，摔伤132例，坠落伤8例，直接打击伤17例。craig分型[5]：a型中1/3骨折173例，其中斜行骨折94例，粉碎骨折79例;b型外1/3骨折52例，其中bi型22例，bⅱ型18例，bⅲ型4例，bⅴ型8例;c型中内1/3骨折17例，其中ci型8例，cⅱ型6例，cⅲ型3例。合并其他部位骨折11例，脏器损伤2例。
2.治疗方法 所有患者均采用臂丛复合颈丛神经阻滞麻醉或全麻。①克氏针(或加张力带钢丝)内固定法：以骨折处为中心沿锁骨前沿做一长度3～4 cm横切口，切开各层，显露骨折端，尽量少剥离骨膜，于骨折近端前下方逆行穿克氏针，再复位。160例中、内1/3骨折行单纯克氏针固定，内1/3骨折针尾折弯埋于锁骨近端皮下，中、外1/3骨折针尾折弯埋于锁骨远端肌层下，以免肌肉收缩引起克氏针游出皮肤。25例接近或涉及肩锁关节的外1/3骨折加张力带钢丝固定，术后三角巾悬吊4～6周，骨折愈合后拔除克氏针。②解剖钢板(锁骨钩钢板)内固定：以骨折处为中心沿锁骨前沿做一长度5～6 cm横切口，显露骨折端，尽量少剥离骨膜，清理破碎组织，复位，然后选用6～8孔的锁骨解剖钢板置于锁骨上方固定。若过于靠近锁骨外端不能置3枚螺钉或合并肩锁关节脱位，则用锁骨钩钢板固定。逐一钻孔，攻丝，拧入螺钉固定，术后伤口内置引流条24 h。41例行解剖钢板固定，术后三角巾制动2～4周，并行肌肉锻炼，愈合后取出钢板。16例外1/3骨折行锁骨钩钢板固定，12例合并锥状韧带断裂未行修补，术后无需外固定，3 d后即可做肩外展上举等活动。
3.评价标准 肩关节功能采用constant综合评分法[5]，内容包括疼痛(15分)，日常生活能力(20分)，患侧肩关节活动范围(40分)，力量(25分)，总分100分，分值越高，说明肩关节功能越好。优：≥90分，良：80～89分，可：60～79分，差：<60分。优良率=(优+良)的例数/总例数×100%。
结 果
术后经过6～18个月的随访，肩关节功能采用constant综合评分法。160例克氏针固定：术后出现克氏针松动游移出皮下5例，1例克氏针松动刺破皮肤引起针口感染疼痛，优良率为85.0%(136/160)，骨折愈合率为90.6%(145/160)。25例克氏针加张力带钢丝固定：3例有肩关节上举及外展小于90°，5例肩关节活动时感疼痛，1例出现克氏针松脱，1例张力带钢丝断裂，优良率为88.0%(22/25)，骨折愈合率为92.0%(23/25)。解剖钢板内固定41例：1例出现骨折不愈合，优良率为90.2%(37/41)，骨折愈合率为97.6%(40/41)。锁骨钩钢板固定16例：术后1例肩关节上举及外展大于90°时疼痛，肩部肌肉轻度萎缩，1例肩关节在天气变化时感觉疼痛，优良率为93.7%(15/16)，骨折愈合率为100%。骨折愈合时间：克氏针(或加张力带钢丝)固定为3～9个月，平均4.7个月;钢板固定为3～7个月，平均4.2个月。
讨 论
1.锁骨的解剖学特点 锁骨为“s”形长管状骨，呈致密的蜂窝状结构，无明显的髓腔，外侧半向后弯曲凹形，内侧半向前突出成弓状。外1/3截面呈扁平状，内1/3呈棱形状。
中1/3是内外两段的移行交接部位，直径最小，耐受力最低。轴向的负荷作用于弯曲的锁骨，在中1/3处形成剪式应力，加上锁骨中1/3段无韧带和附着肌肉的加固，因此锁骨中段更易于骨折。
2.克氏针内固定的优缺点 克氏针内固定具有价格低廉，操作简单、创伤小，手术安全，取出方便的优点。但容易发生如下并发症：如克氏针松动、滑脱、折弯、断裂、骨折不愈合或畸形愈合等[6]。单纯克氏针固定锁骨髓腔较宽，稳定性较差，容易引起肩关节功能受限，上肢活动时锁骨旋转常出现针的游移，骨折复位后，影响骨折愈合。单纯克氏针固定往往不能控制锁骨骨折中段及外侧1/3骨折的旋转活动，操作不当容易出现畸形愈合或不愈合。张力带固定具有以对抗弯曲应力和扭转应力的效应，从而消除纵向牵引力及轴向牵引力对骨折的不利影响，使骨折端有一个良好的生物力学环境，利于骨折愈合，更适合锁骨骨折外1/3的固定。我们的体会如下：①正确选择骨折类型，克氏针内固定适用于横形、斜形骨折。②合理选择克氏针直径，直径恰当的克氏针，使之足够抵抗骨折端的剪力和扭转力。克氏针太粗，易造成髓腔通过困难;若太细，则固定不牢，直径2 mm克氏针的力学强度完全符合锁骨骨折的生物力学要素。③适当延长外固定时间，只要固定时间充足(6～8周)，克氏针不失为一种可信赖的固定法[7]。在本组资料中，对于中、内1/3骨折，采用单纯克氏针固定，接近或涉及肩锁关节的外1/3骨折加张力带钢丝固定，优良率达85.4%(158/185)。
3.钢板内固定的优缺点 57例中1/3、内或外有相应长度的内、外1/3骨折我们采用钢板固定，其中41例行解剖钢板固定，16例外1/3骨折行锁骨钩钢板固定。“s”形锁骨解剖钢板按锁骨形状设计，不需要预弯，利于缩短手术时间，骨折端最好各有3枚有效螺钉固定，只剥离上方骨膜，钢板固定后骨折端之间以双重“7”号丝线捆绑固定，不必强求解剖复位而过多剥离，降低并发症的发生率。锁骨钩钢板符合杠杆原理，能维持肩关节垂直稳定性和水平稳定性，减少内固定所承受的剪切力，使骨折端得到良好的复位及加压，加促骨折愈合，降低内固定断裂和螺钉松动的发生率，不影响肩锁关节的活动[8]。操作时，只剥离锁骨上方骨膜，显露肩锁关节，不损伤肩锁韧带，钢板钩插入至肩峰稍后方，断裂之喙韧带只需作断端清理待其瘢痕修复。钢板固定坚强，术后无需制动，允许关节早期功能活动，避免关节的废用性萎缩和僵硬且不损伤肩锁关节面，减少肩锁关节退变和创伤性关节炎的发生[9]。钢板组中1例出现骨折不愈合为骨折粉碎严重，骨折片对合不良，部分缺损而未同时行植骨导致。
4.术后功能锻炼 锁骨骨折如治疗方法得当可获得较好的术后功能恢复。本组按照constant评分法，术后18个月时钢板固定与克氏针(或加张力带)固定术后功能恢复均获得较满意效果。但钢板固定术后功能恢复多早于克氏针(或加张力带)固定，主要与功能锻炼开始较早有关。在随访过程中我们注意到，大多数病例术后不残留疼痛，钢板固定的病例功能锻炼引起的肩区疼痛消失较早，不良感觉较少，自主生活能力恢复快，此治疗方法有助于老年患者的功能恢复。钢板固定有1例疼痛明显，主要与手术后骨折不愈或愈合延迟有关;克氏针(或加张力带)固定的9例疼痛患者主要与单纯克氏针固定的不稳定性有关。肩部功能锻炼的时机选择很关键[10]，我们认为单纯克氏针固定因其的不稳定性，应在吊臂4～6周后再进行肩关节功能练习;克氏针钢丝张力带及锁骨钩钢板可视手术创伤或手术中固定的可靠程度，较早期行肩关节功能练习，主要进行轻柔的cordman肩关节环绕练习，以及<90°被动抬肩练习，术后3周可增加肩袖和三角肌的等长收缩运动，术后4～6周骨痂形成时，进行肩关节的旋转练习及渐进性抗力训练，骨折愈合后进行肩关节无限制活动。练习时活动度应保持在90°以下，待内固定物取出后加大上举练习，以防止内固定物断裂或应力骨折的发生;锁骨行解剖钢板固定后当天或次日可行肘、腕及手功能的主动练习，以及肩关节的被动活动，术后疼痛缓解后尽早行肩轴和三角肌等长收缩运动。
总之，锁骨骨折的治疗应综合考虑患者的要求和骨折愈合、肩关节功能及并发症等影响治疗效果的因素，严格把握手术适应证，均能获得较好疗效。
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作者：黄家基，蒙家辉，施伟业，黄 侣，吴江华，温日芳 作者单位：(广西钦州市灵山人民医院骨科，广西灵山 535400)
