【摘要】 目的 探讨各型桡骨远端关节内骨折的相对微创治疗方法及疗效。方法 2003～2007年共收治手术28例各种不同类型的桡骨远端关节内骨折的病例，分别采用了闭合复位经皮穿克氏针内固定术；腕背侧有限切开克氏针内固定术；掌侧较小henry入路切口或加背侧有限切开联合入路克氏针内固定术，合并远桡尺关节脱位者行复位后横穿克氏针固定加旋后位石膏托外固定术等。结果 28例中根据腕关节功能加x线片测量指标进行综合评定：优14例，良8例，可4例，差2例，优良率82.10%，无医源性血管、神经损伤，随访1～24月。结论 对于需要完成多种复合动作的腕关节，相对微创多方式克氏针内固定治疗疗效满意。
【关键词】 桡骨骨折 克氏针 骨折内固定
桡骨远端骨折是上肢骨折最常见骨折，随着人口老龄化骨质疏松程度加剧和各类意外伤害暴力能量的增强，桡骨远端骨折中复杂类型如rayhack 分型中的ⅲ、ⅳ型，ao分型中的b型、c型骨折比例明显上升，这就为骨科医生们临床治疗提出新难题，临床治疗方式也越变的多样化。传统外固定方法复位后易丢失，对有移位的关节内骨折难以恢复良好关节面平整和角度，桡骨远端关节面存在2 mm以上间隙或2 mm以上台阶易影响腕关节功能并致骨关节炎发生［1］。切开复位钢板内固定常因局部骨质疏松和关节内骨折粉碎，塌陷严重无法提供有效支撑点而手术失败。WwW.11665.Com随着c臂x光机广泛应用使骨科手术相对微创方式应用更加方便快捷。2003～2007年，我们采用相对微创方式治疗桡骨远端关节内骨折28例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男12例，女16例，年龄26～81岁。来院手术距受伤时间为1～14 d。其中自摔伤9例，工程伤8例，交通伤5例，机器绞伤4例，与他人争执后摔伤2例。复位后丢失和复位不满意再手术12例，开放性伤3例，按ao/asif分型：b型8例，c1型6例，c2型9例，c3型5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 闭合复位经皮克氏针穿入内固定术
适用手法复位后较为稳定的桡骨远端关节内骨折，如ao分型中b1、b2、c1型和部分c2型，操作方法采用kapandji 技术臂丛麻醉后手法复位2枚克氏针自桡骨远端的桡，背侧逆行钻入桡骨近折段内起到支撑固定，术中c臂机摄片以关节面解剖整复为金标准，如不理想改有限切开整复。术中手法复位不宜粗暴和反复次数过多。
1.2.2 腕背侧有限切开复位克氏针内固定术
适用b1、b2和大部分c型骨折。经关节的粉碎骨块在2块以上或主要粉碎区集中在远桡尺关节的中央或关节面上骨块的间隙超过2mm以上多提示骨折不稳定，试行复位不成功或复位后丢失的病例可在腕背取偏小的“s”形切口，适度皮下游离，再单独或分别在鼻咽窝处，桡侧腕长伸腱和伸指腱之间切开腕关节囊以观察关节面的解剖整复情况，骨块整复后再自桡骨远端桡背侧穿针固定，较大碎骨块间亦可横穿针加以稳固。
1.2.3 掌侧偏小henry入路切口复克氏针内固定术 必要时也可掌背侧联合有限切开入路整复。适用于b3型，部分c2、c3型有较大骨块移向掌侧的。henry入路自桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进入，切开旋前方肌和腕关节囊露骨折处及关节面，整复后以克氏针自掌侧穿入固定，较大粉碎骨块间横穿针加以稳固。
1.2.4 其它 对于骨质疏松严重，关节面塌陷超过5mm以上者，可术中行克氏针在切口内撬拔整复关节面，必要时植骨充填撬拔后留下骨缺损区再以克氏针穿入固定。合并远桡尺关节脱位的，可在上述处理同时将前臂旋后并将尺骨小头施压复位后，以1～2枚克氏针自骨小头近侧约1～2cm处向桡骨近折段横穿加以固定，术后旋后位石膏托外固定4～6周。
1.3 术后处理
术后石膏托加以固定，常规抗生素静脉注射治疗，定时换药处理同时注意非固定关节的功能锻炼，术后4～6周根据摄x线片骨折的生长情况常规拆除石膏托拔除克氏针，特殊情况可延迟至2月左右。定时随访和信访时间在1～24月。
1.4 治疗结果
按x线摄片和术后腕关节功能情况进行综合观察分析28例中均获得1～24月随访，骨折平均愈合时间为6～8周，腕关节功能按sarmiento［2］标准进行评定，结果优14例，良8例，可4例，差2例，优良率82.1%。术后出现切口感染2例，均为开放性骨折，其中1例合并肌腱损伤创口污染严重，换药时间较长，后期腕关节x线摄片复位情况良好，但功能较差，运动时疼痛经近1年半时间功能锻炼后稍有改善。另1例为c3型，关节面粉碎成数块畸形愈合，后期疼痛拒动腕关节功能差，建议另行腕关节融合术或置换术，1例克氏针退针，但未影响骨折的愈合位置。无有医源性神经、肌腱血管损伤。
2 讨论
桡骨远端骨折传统治疗方法包括夹板、石膏外固定，对于非移位型，复位后较为稳定的骨折疗效满意，但想达到较为精确复位和解决再移位问题仍然很困难，特别对ao分型中b3型，c2，c3型和桡骨关节面粉碎塌陷的骨折闭合复位往往难以奏效。因为闭合牵引复位属于间接复位，复位是否成功和复位后的稳定有赖于掌、背侧韧带的强度走向和骨折类型。桡腕关节掌侧韧带为纵向走行较强，牵引时不易使掌侧移位骨块复位，而背侧韧带为横向走行较弱，经牵引后背侧骨块易复位后易保持稳定［3］。
现在有很多临床骨科医生，对于累及关节面的桡骨远端骨折采用切开复位钢板内固定术以恢复关节面的完整性，切开复位有掌侧入路，背侧入路和掌背侧联合入路行钢板内固定等，但对于ao分型中c2，c3骨折不易获得稳定，特别对于老年人骨质疏松关节面塌陷的复位后存在骨缺损，难以给钢板螺钉提供有效的固定支撑［4］，且切口暴露过大，肌健剥离失位，韧带损伤，术后肌健粘连磨损引发术后疼痛，运动受限等［5］，如钢板塑形不足可使远折端向背侧移位或掌侧成角［6］。
关节内骨折精确重建关节面其本身就是目的。任何关节面不适合都会导致关节面局部应力增加，继而加速创伤性关节炎的发生。术中恢复桡骨远端关节面平整性和掌倾角度，纠正桡骨远端短缩就显得特别重要。另外决定桡骨远端骨折最终疗效决不仅是骨折复位问题，还有骨质疏松程度，腕关节局部肌腱软组织损伤程度和术中剥离情况，高龄，有无其它合并症等，是多元性的，骨科医生不能完全干预，应尽可能地选用简单方法安全方法，尽可能解剖复位同时造成最小的软组织损伤，导致瘢痕最少，手术不宜扩大化［7］。多方式克氏针内固定术，术中操作程序简化，进针方向可多变，不易造成骨块间复位后再失位等。有限切开是在尽可能不剥离肌腱使其失位的情况切开腕关节囊，是在直视或半直视下复位骨折处并加固定的，同时结合c臂x线机复位和再调整，手术方法微创，既能完成骨折复位又能对腕关节处肌腱软组织形成较上损ao分型中的c2，c3型大多在桡骨远折端的桡侧，掌侧或背侧一般均有较大骨块可以为克氏针固定提供足够支撑，另外在粉碎较大骨块间还可横穿针加以稳固。有桡骨下端短缩移位者多伴有远桡尺关节损伤，部分病人在骨折复位后远桡尺关节仍然处于半脱位或脱位状态。这类病人术中可将前臂旋后按压尺骨小头复位横穿1～2枚克氏针加以固定，术后石膏托固定患肢前臂于旋后位。
植骨问题：对于高龄骨质疏松严重患者，高能量损伤所致桡骨远端骨折的病例，术中以克氏针撬拔法恢复桡骨下端关节平面整和长度时，常留有较大的骨质缺损区，笔者认为如缺损区在5mm以上或复位后经关节面的粉碎骨块间不稳定则需要植骨处理。
【参考文献】
［１］knirk jl,jupiter jb.intraarticular fractures of the distal end of radius in young adults［j］.bone joint surg(am),1986,68∶647659.
［2］sarmiemto a,pat gw,berry nc,er,al,colle's fractures functional bracing in supination ［j］.bone joint(am)1975,57,311317.
［3］bartosh ra,saldana mj intraarticular fractures of the distal radius;a cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt［j］.hand surg(am),1990,15∶1821.
［4］kapoor h,agarwal_a,dhaon bk displaced intraarticular fractures of distal,radius a comparative evaluation of results follwing closed reduction,external fixation and open reduction with internal fixation［j］.injury,2000,31,7579.
［5］weiland aj.external fixation,not orif,as the treatment of choice for fractures of the distal radius［j］.orthop trauma 1999,13,570572.
［6］harness n,ring d,jupiter jb.volar barton's fractures with concomitant dorsal fracture in older patients［j］.hand surg (am),2004,29∶439445.
