【关键词】  腹股沟疝修补术 慢性疼痛

自1998年首先由crombie等发表关于术后慢性疼痛(chronic postsurgical pain，cpsp)的论文以来[1]，目前cpsp渐受临床重视。cpsp并没有一个完整明确的定义，一般指外科手术后持续至少3个月疼痛的临床综合症，但不包括恶性肿瘤、慢性感染导致的疼痛及术前已存在的疼痛。也有认为cpsp是指术后疼痛不大可能缓解、难以处理和超过了正常恢复时间仍有疼痛的情况。腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率大约在5%-35%。尽管国际疼痛研究联盟认定症状持续3个月以上为慢性疼痛，但在疝外科领域由于合成网片修补早期的异物炎性反应可能持续几个月，一般将持续6个月或更长时间的症状作为术后慢性疼痛的标准。

　　一、腹股沟疝术后慢性疼痛的一般概况及发生率

　　美国1996年进行了大约696 000例腹股沟疝修补术，术后慢性疼痛发生率5 % ～15 %，每年大约有34 800人发生慢性疼痛。瑞士每年进行约15 000例腹股沟疝，发生慢性疼痛约30 %。aasvang和 kehlet筛选111篇文章，其中35篇报道的病例数大于100例同时以疼痛持续时间超过6个月为标准的术后慢性疼痛发生率约12 %[2]。查阅文献发现腹股沟疝手术后慢性疼痛发生率有很大的差异，在0 %～50 %，可能与观察指标与时间等因素有关，如“疼痛”、“麻木”、“局部感觉过敏”、“不适”是否作为标准。WWW.11665.COM从临床实践看来，腹股沟疝术后慢性疼痛作为手术后的一种并发症，并不能完全避免其发生，但发生率差别如此大似乎与多种因素有关，而手术技术因素和方法可能是其更重要的原因。

　　二、腹股沟疝术后慢性疼痛的发病机制和病因

　　术后慢性疼痛的机制现在并不完全清楚，但遵循“外科神经损伤—神经重塑—疼痛”的机制，腹股沟疝术后慢性疼痛可能是腹股沟区感觉和运动神经紊乱的结果，与疼痛有关的神经是髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经生殖支和股外侧皮神经，这些神经的变异较大， mossman等发现仅有60 %的髂腹股沟神经表现为正常解剖，因此手术医师并不都能在术中

　　　　辨认清楚，尤其是在复发性疝病例。部分或全部切断神经;部分缝扎以及网片被纤维物质粘连充填后收缩、引起神经扭结或陷夹;瘢痕组织压迫神经或神经被结扎、神经瘤形成等是腹股沟疝术后慢性疼痛的常见原因。一组367例接受shouldice法修补术后一年的患者，11 %患者的症状和体征与髂腹股沟神经有关，39 %患者表现为生殖股神经生殖支典型的刺激症状，表现为大腿中部及阴囊后方的放射痛，因此认为生殖股神经生殖支的损伤是疝修补术后慢性疼痛的直接原因。这一损伤可能是由于腹股沟内环的手术操作或切开提睾肌时引起。相关神经的损伤与神经附近的网片移植、网片皱缩和由于植入生物材料产生的持续性炎症反应有关。目前从临床发现的结果可以认为，疼痛与以下三个方面的原因有关，一是术中对神经的直接损伤;二是术后组织愈合过程中瘢痕收缩变形导致的神经结构变形及功能紊乱;三是患者的心理因素，患者过分注意这种局部的不适，导致严重的心理反应，可能与神经重塑致疼痛阈值的降低有关，这可以解释相关因素对其发病率的影响。

　　设计观察疼痛作为主要对象的研究中，不论是开放或腹腔镜手术，术后慢性疼痛发生率均高于将疼痛作为次要结果研究中的发生率，说明研究设计的欠缺及对发病率观察的影响。年龄是术后慢性疼痛的危险因素，年轻患者的发生率明显高于老年患者，且“严重和相当严重”的患者在年轻患者中高于老年人。在职人员较退休人员可能更是慢性疼痛的危险因素，有研究发现领取工伤补贴的患者有更高发生慢性疼痛的可能。女性患者的发生率明显高于男性患者，与其他手术后慢性疼痛的结果相似，这可能与女性在术后有程度更高的急性疼痛有关。一般认为网片修补术较传统修补术有更低的术后慢性疼痛发生率，这与相对容易的缝合技术以致发生神经损伤少有关，但也有两者无差异的报道，甚至前者更高的报道;尽管轻质网片具有相对小的异物反应和轻微疼痛，但与常规网片比较慢性疼痛的发生率无显著差异;目前没有数据显示网片的缝合与否及平片与网塞修补后慢性疼痛发生率的差异。2009年的欧洲疝年会上，有学者报告腹腔镜tapp手术的术后疼痛发生率明显低于前路开放性手术。复发疝与首次手术术后慢性疼痛发生率的比较有不同的报道，认为复发病例手术后慢性疼痛发生率高的原因是操作困难易损伤神经。术前疼痛也可能增加了术后慢性疼痛发生的机会，如头痛、背痛、其他部位瘢痕疼痛、消化性溃疡等可能与其发生有关。尽管可能存在其他未知因素涉及到术后慢性疼痛的发生，但术中损伤也许是术后慢性疼痛发生的先决条件;有学者报告191例疝修补术中选择性切断髂腹下神经和髂腹沟神经的研究中尽管有7 %患者1年后感觉丧失，然而在1、6、12个月的观察中并没有疼痛的发生[3]，另1组813例中405例切断了髂腹沟神经的1～33个月随访研究中发现与神经保护的对照组其慢性疼痛的发生率无显著性差异[4]。这些研究反应出导致慢性疼痛的多源性。

　　三、腹股沟疝术后慢性疼痛的类型与临床表现

　　慢性腹股沟疼痛作为疝修补术后一个并发症，只有在至少6个月的临床随访后才能进行评估。随访应包括神经学检查(触觉、感觉减退、感觉过敏、提睾反应等)。chevrel和gutt将疼痛类型分为四种。(1)神经瘤性疼痛:最常见，是由于神经部分或全部被切断，导致神经纤维在神经鞘外增生造成的。相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂性，具有类似电击样的剧烈放射痛，表示腹股沟区三根神经之一被部分或全部切断后产生了神经瘤;(2)传入神经阻滞性疼痛:常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。表示神经部分或全部被结扎或缝扎，造成神经一段被包埋。开始出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛;(3)投射痛:由于神经被包裹在瘢痕里或被部分缝扎，神经的连续性未受影响。疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。无阵发性发作;(4)牵涉痛:由于神经的远端被缝扎或被局部炎性肉芽肿所包裹，病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性发作的持续性痛觉过敏。

　　目前临床上将腹股沟疝术后慢性疼痛，根据是否有神经传导异常可分为神经性疼痛和伤害性疼痛。(1)神经性疼痛:短暂、尖锐的刺痛或触电样疼痛。存在神经损伤，有传导异常;(2)伤害性疼痛:钝性、烧灼样或牵拉样疼痛，往往与韧带或肌腱损伤有关，神经传导是完整的。髂腹股沟和髂腹下神经损伤常有临床三联征:①疼痛---腹股沟区尖锐、针刺样疼痛或伴疼痛烧灼感，并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。②感觉异常---髂腹股沟皮肤区域的痛觉减退、痛觉过敏。③髂前上棘中间及下方局限性触发点，即压痛该处疼痛放射。髂腹下神经疼痛分布在耻骨上方，最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。下腹部烧灼感，并向大腿上部内侧、阴囊或大阴唇放射，与生殖股神经不同，这种疼痛有时会通过轻拍压痛区或伸展大腿和髋关节而诱发。生殖股神经疼痛最大压痛点在耻骨结节或外环处。在腹股沟区有间歇性或持续性疼痛或烧灼感，并向外生殖器和大腿上中部放射，常因行走、弯腰或髋过伸而加重，卧位或屈曲大腿可缓解。临床要详尽区别这些疼痛的特点有时是困难的。用局麻药在髂前上棘处阻滞髂腹股沟髂腹下神经，以及在外环处阻滞生殖支，有时可将两种神经痛区别。有人按发作的时间(持续了3～6个月)将其分为3类：术后即刻开始的疼痛、术后立即出现并与术前腹股沟区疼痛相似的疼痛和数周后才开始的疼痛，这对提供病因的线索和治疗的选择是有用的。第1类的发生预示神经或组织直接损伤，包括钛夹的副损伤、腹膜前隐匿的大血肿等;第2类最见的原因是本身患有腰椎疾患导致腹股沟区疼痛同时伴有疝存在，术中未发现的隐匿疝也是其原因之一，ct等检查是必要的手段;第3类多考虑纤维组织增生、瘢痕压迫神经所致，也包括疝复发，神经阻滞、切除、移除网片多有疗效。

　　四、腹股沟区慢性疼痛的诊断

　　详尽的病史和临床检查是必要的。第一步应弄清疼痛发生的时间和类型，第二步做体检明确其病因。在排除了遗漏的隐匿疝、血肿、组织器官副损伤、疝复发等因素的情况下，对所涉及的神经以局麻药反复试验，浸润麻醉是慢性腹股沟神经痛最重要的诊断方法。但这一方法有局限性，即很难对生殖股神经生殖支进行直接浸润麻醉。在ct和b超指导下进行椎旁神经根阻滞是对疑为生殖支受损症状进行验证的可行方法。腹股沟疝修补后慢性神经痛者病史中，大多数医师都表示术中没有神经明确损伤或缝扎。回顾查询了shouldice医院100例腹股沟疝有慢性疼痛患者的手术记录， 90 %记载“髂腹下神经和髂腹股沟神经被仔细的保留”。如果腹股沟疝修补术后神经损伤引起疼痛的证据不足时，应考虑其他引起疼痛的原因：(1)疝囊高位结扎引起的疼痛: smedberg等发现疝囊结扎越高，对壁层腹膜的牵扯拉力越大，可引起术后疼痛， 6周后会逐渐缓解。(2)耻骨炎引起的疼痛:在传统疝修补时联合肌腱弓状下缘最下一针常缝至耻骨结节上的骨膜，可引起耻骨炎。使用网片时最下端与耻骨结节缝合太深，缝至骨膜时也可发生。

　　五、腹股沟疝术后慢性疼痛的治疗

　　其原则是尽可能的明确病因、合理应用各种诊断手段、制定正确的诊断或治疗上的外科干预手段，判断神经切除术是不是恰当的治疗或辅助手段。物理治疗、神经阻滞、药物治疗、心理治疗和手术治疗是可供选择的治疗手段，但没有证据表明，一种疗法比另一种疗法更有效。(1)物理治疗 如理疗、针灸等。(2)神经阻滞 具有姑息性缓解疼痛、治疗及诊断的价值。采用0. 5 %利多卡因作局部神经阻滞，疼痛被有效地缓解称为阳性反应。然后可将类固醇或可乐定加入局麻药中重复注射。类固醇可减轻炎症反应，可乐定是α-受体阻滞剂，能阻断交感神经传导的神经性疼痛。神经瘤或“触发点”常表现为单一点式剧烈疼痛。可以直接注射局麻药。对神经的注射首先在周围的位置进行(髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经)，若效果不佳或不成功，则应在靠近中枢的位置注射(脊柱旁的脊神经根或硬膜外)。(3)药物治疗 注射疗法与口服治疗联合应用。止痛剂如非甾体抗炎药及弱阿片类止痛剂合用。有人选用阿米替林，一种三环类抗抑郁药，它通过增加中枢神经5-羟色胺和非肾上腺素水平起作用，晚间服药50～100 mg。曲马多是阿片酶同工异质体，具有阿片和阿米替林的联合作用。阿片类镇痛剂只能作为最后手段。镇痛剂的局部应用如非甾体抗炎药物如英太青、扶他林等。(4)心理治疗及抗焦虑治疗:用心理治疗来改善全身及提高自身的能力，可辅助性应用抗焦虑的药物，如阿普唑仑等。

　　六、外科手术

　　包括去除缝线、钛夹、补片及神经切除和腹腔镜探查等手术，探查要排除隐匿疝、未能发现的股疝等。但外科手术治疗的效果是有争议的，有报道多达60 %患者通过神经切断术或对接受网片修补的患者行神经切断加网片取出术取得了良好甚至极佳的效果。但这方面可能存在心理因素，因手术后的成功率与前次手术方法无关，提示手术可能是一种安慰剂效应。用选择性神经阻断术来预测外科神经切断术的效果，有人认为对手术效果有参考价值，但也有人认为是毫无价值。cumingham等不主张手术作相应神经切断或切除，而采用非手术治疗，大多数患者均可返回工作岗位或过上正常生活。手术前，神经瘤或神经压迫的明确症状和体征，应通过试验性局麻药阻滞加以确定。手术应通过近端无瘢痕的区域进行解剖，游离、切断受累神经，并以足量电凝，才能避免形成复发性神经瘤。手术入路宜选择在骼前上嵴内侧作一新的横切口，不推荐通过陈旧性瘢痕作手术入路。手术方式有神经松解术、神经修复术(一期缝合或移植)和神经切除或切断术。神经松解术适用于神经受到压迫而非损伤的情况，但对长时间疼痛患者效果差，因可能已产生神经瘤。神经切除术是以丧失感觉功能来缓解疼痛，当生殖股神经切除时，经常需同时切除部分髂腹股沟神经，这可导致大阴唇和股三角皮肤感觉减退和提睾反射丧失，术前应向患者说明。由于脊髓的疼痛反馈机制，切除相应神经后，尽管已没有局部神经紊乱，却仍可遗留疼痛的感觉。graham等对38例施行神经松解术，34 %成功解除疼痛，50 %失败，16 %失访，无效时再采用神经切除术。对29例施行神经切除术，范围延伸至腹膜前脂肪，60 %成功解除疼痛，38 %失败，1例失访。无效时再采用神经根切除对14例施行t11、t12、l1脊神经根的感觉根切断产生腹股沟区持久性感觉丧失,50 %成功， 30 %失败，2 0%失访。

　　七、腹股沟疝术后慢性疼痛的预防

　　我们从1998年开始作无张力疝修补，数量超过1200余例，未出现>6个月的慢性疼痛病例。我们认为，减少腹股沟疝术后慢性疼痛的发生重在预防，一旦发生则处理起来是比较棘手。首先手术医师需要熟练的手术技术并应接受专门技术培训，手术时注意锐性间隙解剖，不要损伤神经、精索和提睾肌。以目前的无张力修补来说，根本的问题是修补好薄弱和缺损，并放置好人工材料以达到治疗目的，但在实际手术时各自的认识不同。我们的经验是：(1)锐性解剖腹股沟管间隙，避免切开提睾肌及损伤髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经，同时避免过度牵拉或盲目缝扎，如果腹股沟疝术中意外地损伤了神经，可将近侧的神经切除一些。(2)合理重建内环及腹横筋膜。(3)放置网片应平整，只要将肌耻骨孔封闭结构合理修复，网片不要过大，我们一般用4 cm×6 cm大小的补片。(4)网片的缝合尽量少，一般以2～3针固定网片。(5)所用的线材以可吸收材料为好，如pds线，尽量不要使用粗的丝线，我们曾遇1例由丝线引起多个微脓肿导致的疼痛病例。(6)尽量回纳疝囊、不作高位结扎。(7)使用钛夹或缝合不宜太深，以防神经损伤。

【参考文献】
  　　1 crombie ik,davies ht,macrae wa. cut and thrust: antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic.pain,1998,76:167|171.

　　2 aasvang e,kehlet h. chronic postoperative pain:the case of inguinal herniorrhaphy.br j anaesh,2005,95:69|76.

　　3 tsakayannis de,kiriakopoulos ac,linos da.elective neurectomy during open tension free inguinal hernia repair.hernia, 2004,8:67|69.