作者：朱家明 汤善国 韩爱民

    【关键词】  男性  侵袭性血管粘液瘤  腹股沟  软组织肿瘤
    侵袭性血管粘液瘤(aggressive angiomyxoma , aam) 是极为罕见的软组织肿瘤, 侵袭性与复发性是其重要的临床特点。1994年who正式将其归为软组织良性肿瘤, 2003 年who命名为“深部血管粘液瘤( deep angiomyxoma) ”由于深部血管粘液瘤的命名尚未被广泛采用,目前国内临床上仍称其为“侵袭性血管粘液瘤”。自1983 年steeper 等报道以来[1] ,medline 收录仅100 余例。本瘤见于成人,几乎均发生于女性,极少发生于男性。我科收治男性患者1 例, 现报道如下。
    患者,男，66岁。因“直肠癌”于2010年7月收住院。既往史：发现右腹股沟包块20余年，无症状，未诊断及治疗。体格检查:右腹股沟可见一包块，约6cm×5cm大小，皮色不变，质硬，活动度尚可，与周围有明显界限。wWW.11665.Com在行“直肠癌前切除术”时一并将腹股沟包块完整切除。术中见：肿块基底部与腹股沟韧带粘连固定，肿块大小约6cm×5cm×4cm，质硬，有包膜，巨检：肿块切面呈鱼冻状，似有包膜，质中。镜检：瘤细胞梭形或星形,分布于疏松、含有胶原纤维的粘液样基质中,细胞边界不清,核小,核仁不明显,无明显的异型性及核分裂,并见多量大小不等的薄壁或厚壁血管（图1-图4）。病理诊断:粘液性梭形细胞肿瘤。免疫组化：cd34（-），nf(-),s-100(+),vim(+),desmin(-),sma(-),结合he和免疫表型：考虑粘液性梭形细胞肿瘤-血管粘液瘤。
图1肿瘤细胞间可见较多    图2  粘液样背景下见较多星形
弓状毛细血管及粘液      细胞，被粘液湖分隔，其间见较  
he 4×10              多弓状毛细血管 he 4×10

    讨论及文献复习
    1983 年steeper 和rosai[1] 首先报道了9 例不明性质的外阴及盆腔肿瘤病例。描述镜下这种肿瘤在丰富的粘液样基质中分散着许多小间质细胞和大小不等的血管,且临床上有明显的浸润生长和局部复发特性,因此为其取名为侵袭性血管粘液瘤。侵袭性血管粘液瘤常发生于育龄期妇女的盆腔、阴道、会阴、外阴及臀底部。偶可发生于男性,女性和男性发病率之比大约为6.6: 1[2]。国外报道主要位于腹股沟部，从1997年国内报道以来，国内共有4篇报道，分别为发生于男性会阴及盆腔部[3] 、睾丸[4,5]、前列腺[6]。
    kenny[8]通过细胞遗传学研究表明,aam 患者40 %的中期细胞有x染色体丢失(45 ,x,-x) ,其石蜡包埋病变组织的原位荧光检测也证实31 %的细胞x染色体丢失。而患者周围血的细胞遗传学分析为正常核型的染色体(46 ,xx) 。因此,kenny 认为,病变部位细胞染色体丢失与新生物形成有关。
    amm的大体检查示肿物外形不规则,呈息肉状、分叶状或条索状,肉样感,质软且有弹性,表面光滑无包膜,大多边缘整齐,偶有界限不清。呈浸润性生长,浸润至邻近的脂肪、纤维组织和肌肉。aam的质地一般中等偏软,均较大,往往超过10cm ,报道中最大的1 例为60cm ×20cm ,重量达5000g 以上[1]。剖面多为灰白色、黄白色或粉色光滑凝胶样,可伴有点片状出血、液化或形成小腔[8，9]。
    aam来源于成肌纤维细胞，是一个特征性的质软的胶状肿瘤，由梭形细胞组成，伴有纤细的胞浆突起，肿瘤细胞位于丰富的粘液样间质中，其中散在常常是厚壁和玻璃样变的中等到较大的血管，疏松的胶原纤维和平滑肌细胞聚集[所谓的肌样束(myoidbundles)]，典型者或者排列成疏松的丛状，或者在血管附近排列成紧密的漩涡状结构，这种肿瘤具有不可靠的浸润边缘，这是手术和病理检查确定边缘困难的原因，关于边缘状况的这种不确定性可能与复发倾向有关[10]。高倍镜下可见细长的成纤维样细胞及显著的粘液样背景。细胞浆稀疏,缺乏恶性细胞核,呈异形性或分裂相等特征,无成脂细胞。电子显微镜下,肿瘤细胞为圆形或梭形,有少量突起,细胞周围无基底层包裹,胞浆中有中等量细胞器,以粗面内质网为主。细胞外基质富含胶原和粘多糖。
    免疫组织应联合应用多种标记物, 文献报道, desmin、vimentin、smooth muscle actin 均呈阳性。cd34 的阳性率< 50 % , s-100 均呈阴性。但不应过分强调某一标记物的意义。实际工作中应根据he染色切片上瘤组织的基本形态和鉴别诊断的需要, 选择适当的免疫组化染色。
    本病临床易被诊断为外阴肿块、外阴脓肿、前庭大腺囊肿、gartner管囊肿、阴道囊肿、阴道脱出、肛提肌疝、阴道肿块或息肉等,正确的诊断需术后病理检查确定。英国的首例报道误诊为腹膜鞘突疝。确诊主要依赖于病理切片检查,且必须行免疫组织化学染色以除外前列腺间质粘液变性和粘液癌。

    病理上aam需与下列良性或恶性的富于粘液的间叶性肿瘤鉴别：(1)血管肌纤维母细胞瘤[11] ：血管肌纤维母细胞瘤(amfb)肿瘤相对较小而aam 较大;amfb 肿瘤细胞比aam 要丰富,aa 肿瘤细胞均匀分布,且粘液背景较明显,肿瘤细胞不像amfb 那样围绕血管分布;aam的肿瘤细胞呈梭形及星形,它的细胞核总能找到核折叠或核中断,不呈上皮样;aa 有明显的肌样纤维索,常位于血管旁,血管壁较厚,而amfb 的纤维索较纤细弯曲,aa 常侵犯周围脂肪组织。aam 在其生物学行为上具有侵袭性,容易复发,不过未见转移,因此,aa 与amfb 在治疗上是不同的,区别二者具有临床实际意义。(2)表浅性血管粘液瘤[12]：aam累及部位较表浅性血管粘液瘤（sa）深, 体积也较大。镜下肿瘤边界欠清, 肿瘤细胞显示轻度的不典型性, 除含有薄壁血管外还可见厚壁玻变的大血管, 血管周围可见梭形细胞成束状排列, 这些梭形细胞可表达des 和sma , 这些可与sa 相鉴别。(3)粘液性脂肪肉瘤: 瘤细胞有异型并可见分化程度不等的脂母细胞,且间质血管往往呈丛状或分支状分布。(4)肌间粘液瘤: 常发生于成年人的股部、肩部和上肢的大肌肉间, 与周围有分界, 切除后罕见复发。镜下细胞少, 缺乏血管, 含有丰富的酸性粘液。(5)粘液瘤:与aam同属间叶源性肿瘤,但血管极少。多发生于年长者,主要位于股部及大腿,与临近组织有分界,切除后罕见复发。(6)粘液性神经纤维瘤: 神经源性肿瘤, 肿瘤细胞核为细长的弯曲状, 免疫组化s-100 阳性。(7)粘液性恶性肿瘤: 恶性肿瘤细胞有异型性, 核分裂象和坏死等形态学特征。总之,侵袭性血管粘液瘤有厚壁血管而其它粘液瘤仅有不显著的毛细血管,侵袭性血管粘液瘤中除纤维母细胞外,还有增生的肌纤维母细胞及血管平滑肌细胞,有助于与其它粘液样肿瘤相鉴别。
    侵袭性血管粘液瘤复发率很高，高达36%～72%，部分病人局部多次复发, behranwala ka 等认为如此高的复发率可能因为初次诊断不正确相应首次外科切除不充分所致[13]。但至今未见有转移的报道,所以仍属良性肿瘤。ct和血管造影对肿瘤的范围、性质及复发的监测有重要作用，手术方式上现仍采用扩大的局部切除术,以完整彻底的切除肿瘤为原则,尤其要注意肿瘤的基底部,避免术后复发。因无淋巴或远处转移倾向,不需清扫淋巴结；由于细胞增生分裂不显著,不主张放射治疗和化疗预防复发，既往主要的治疗方法是彻底切除肿瘤,现有报道显示,gn-rh激动剂可用于治疗原发性和复发性aam,尤其可用于缩小手术范围。对于手术后复发、肿瘤位置特殊或体积过大手术风险高的患者, gn-rh激动剂可能成为治疗aam的主要方案,目前国内尚未见这方面报道。复发可在术后数年发生,因此,长期随访很有必要。由于发病率低,目前多为个案报道,需要更多的研究以确定选择最佳的治疗方案。
参 考 文 献 
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