【关键词】  无张力疝 修补术 出血 防治

无张力疝修补术后出血的问题，与其他的腹部手术后的患者发生术后出血一样，主要牵涉到两个方面：(1)与全身性疾病有关的出血问题。这是所有要进行腹部手术都要注意的，是共性;(2)与局部情况有关的出血问题。这是不同的腹部手术根据手术部位的不同，所发生的情况也不同，这是腹壁疝手术所特有的，是自己的特性。但是，不管是共性还是特性，上述问题的解决还是重在预防，一旦发生了出血的术后并发症，再处理就比较麻烦，往往会给患者带来一定的痛苦。

　　一、与全身性疾病有关的出血问题

　　与全身性疾病有关的出血问题主要包括：(1) 是否存在全身的血液系统方面的疾病，比如血友病，血小板减少性紫殿，白血病，以及化疗后的凝血功能不全等;(2) 是否在服用一些抗凝的药物，比如口服华法令，阿斯匹林，丹参，银杏叶片，以及其它的活血化淤的药物。特别是大部分的腹壁疝患者是老年患者，老年患者合并心脑血管方面的疾病比较多，因此服用上述抗凝药物的几率比较高，在术前更要注意这方面的问题。与全身性疾病有关的出血问题在术前的询问病史时就可以作到及时的发现，同时根椐不同的具体问题来进行针对性的处理。

　　二、与局部情况有关的出血问题

　　与局部情况有关的出血问题中，腹壁切口疝相对腹部的其它手术来说特殊性不强，只要遵循一般腹部手术的原则即可。Www.11665.coM但是，在腹股沟疝方面，因其解剖的特殊性，与局部情况有关的出血问题主要包括：(1) 患者局部的客观的解剖特点。局部解剖分为浅层和深层两部分。浅层主要是腹壁皮下的血管，深层主要是腹外斜肌腱膜下的血管，以及腹膜前间隙内的血管，对于这些血管的解剖部位术者一定要清楚;(2)手术医师的技术层面的问题。首先，手术医师一定要有比较扎实的基本功;其次，对手术局部的解剖有正确的、全面的理解和认识;第三，可以到达正确的解剖部位以达到解决疾病的目的。因为腹壁的局部解剖在腹股沟区域是最复杂的，而且，在此区域内又有股动、静脉穿行，因此腹股沟疝的处理在腹壁疝的处理中是最具有代表性的。在这方面要特别注意几点：①在复发腹股沟疝的患者中，因为局部的解剖已比较乱，特别是在采用无张力修补术后的复发，合成材料植入物与周围组织的粘连比较紧密，而且距离股血管非常近，如果一味要追求取出合成材料植入物，极易造成股血管的损伤，特别是股静脉的损伤，带来很不利的后果。因此，在处理这类患者时，以及时补漏即可。②在股疝的患者中，特别是难复性或嵌顿性的患者，不要强行回纳疝内容物，以免造成与股疝邻近的股静脉的损伤。可以先打开腹股沟韧带，使股疝的狭窄的疝环口扩大，在直视下回纳疝内容物，达到避免股血管损伤的目的，然后再修复腹股沟韧带。③在行腹膜前间隙修补术时，一定要真正进入腹膜前间隙。腹膜前间隙是1823年bogros在血管外科的硕士论文中首先提及。thomas在1876年首先提出腹膜前修补的概念。1957年nyhus等首次使用合成海绵为修补材料在腹膜前间隙修补复发性腹股沟疝，并在1960年对腹膜前修补技术进行了重大的改进。1970年血管外科的tyson和taichle医师证明了bogros间隙内没有血管，除少许的脂肪组织外无实质性结构，因此在此间隙内分离是安全的。④在行腹膜前修补术和行网塞充填修补术时，要注意合成材料在放置和固定时不要压迫股静脉太紧，否则易产生深静脉血栓，如果不及时发现也会造成不良的后果。⑤在手术过程中，一定要严密止血，同时尽可能减少不必要的分离，力争操作在直视下进行。如果有比较大的分离存在，必要时要在放置补片处置引流管，这样一可以保证在放置补片处不产生积液，二可以通过观察引流量来判断出血的情况，从而决定是否需要采取进一步的措施，因为，一旦积血就极易在补片周围形成感染，从而导致手术的失败。

　　一旦发生术后的出血，要根据产生出血的原因来处理。与全身性疾病有关的问题所引起的出血，根据原发病来对症处理。处理方法：(1) 在术前纠正全身情况，特别是凝血方面的问题，尽可能创造一个适宜手术的条件;(2) 术前根据患者的具体病情，停用一些抗凝药物，并针对具体情况用一些促凝药物，来暂时改善患者的自身环境，以适应手术的安全。与局部情况有关问题所引起的出血，首先要判断是否有血管的损伤存在，如果有就要立即请血管外科来共同处理。如果没有，可在严密、积极的保守治疗下，观察治疗效果，若保守治疗效果理想，就要以此为主;若保守治疗效果不佳，则要立即行清创和止血、引流。

　　总之，无张力疝修补术后出血的问题还是要重在预防，大部分患者是可以在仔细、充分的术前准备后，在正规、严格的规范化培训后，避免这类问题的发生。术后，对易发人群还是要密切观察，使无张力疝修补术后出血的问题在早期就可以得到及时处理，将由此带来的危害降到最低限度。