【摘要】 目的 探讨应用善释腹膜前装置在局部麻醉下无张力修补老年腹股沟复发疝的临床价值。方法 2006年4月至2008年9月，在局部神经阻滞麻醉下，采用善释腹膜前补片装置修补老年腹股沟复发疝患者35例，观察手术时间、术后功能恢复情况及并发症和复发率。结果 手术全部成功完成，平均手术时间45 min。术后无尿潴留等相关麻醉并发症，术后阴囊浆液肿2例，术后3～5 d出院，随访9～24个月，无复发，无异物感和慢性疼痛发生。结论 局部神经阻滞麻醉下应用善释腹膜前装置无张力修补老年腹股沟复发疝是理想的方式，具有手术安全、创伤痛苦小、术后恢复快、并发症少和复发率低等优点。
【关键词】 疝，腹股沟;复发;局部神经阻滞麻醉;补片; 腹膜前修补
tension-free repair with easyprosthesis mesh|d10 under local anesthesia for recurrent inguinal hernia in the elderly liu wen|sheng.combining chinese and western medicine hospital,nanjing 210000,china
【abstract】 objective objective to investigate the clinicl value of tension|free repair with easyprosthesis mesh|d10 under local anesthesia for recurrent inguinal henia in the elderly. methods during the period from april 2006 to september 2008, 35 cases of recurrent inguinal hernia underwent tension|free repair with easyprosthesis mesh|d10 under local nerve block anesthesia, and then evaluate operation time, recovery of function after operation, complications and recurrence rate. results tension-free repair was successfully performed on 35 patiens in 45 minutes average operation time. no anaesthesia complications after operation. two cases developed seroma. no recurrence, foreign body sensation and chronic pain was observed during 9 to 24 months followed|up. conclusions tension|free repair with easyprosthesis mesh-d10 under local nerve block anesthesia is a safe, effective, fewer complications and lower recurrence rate technique for recurrent inguinal hernia in the elderly.
【key words】 hernia, inguinal; recurrent; local nerve block anesthesia; easyprosthesis mesh
局麻下腹股沟无张力疝修补技术的优势勿容质疑，但对老年复发性腹股沟疝的治疗还鲜见报道。Www.11665.COM我院普外科2006年4月至2008年9月，对35例伴有心肺等多种疾病的老年复发性腹股沟疝患者，在局部神经阻滞麻醉下采用善释腹膜前装置行无张力修补术，收到满意效果，现总结分析如下。
资料与方法
一、一般资料
本组患者35例，男性33例，女性2例。年龄60～92岁，平均66.5岁。右侧疝21例，左侧疝14例，无双侧疝患者。其中斜疝复发16例，直疝复发9例，诊断不详10例。首次复发24例，第2次复发9例，第3次2例。末次复发时间2个月～16年，5年后复发者16例。既往手术采用传统手术方式的24例，采用无张力修补术11例。均并发有冠心病、肺气肿、高血压、糖尿病、肝硬化、前列腺肥大和便秘等不同的慢性疾病。
二、方法
1.修补材料：应用北京天助畅运公司生产的善释腹膜前补片装置，该补片由下层补片和成型平片两部分组成，下层补片为直径10 cm带有4个放射状伸展条，有利于补片在腹膜前展平，下层补片中点连着4个或8个花瓣，有利于置入疝环内固定。
2.麻醉方法：采用局部神经阻滞麻醉，术前30 min肌肉注射哌替啶50 mg。消毒铺巾后，于原手术瘢痕上外侧相当于内环上方1指处皮肤进针，沿切口瘢痕向外环方向作皮内、皮下注射1 %利多卡因10 ml，外环下精索内侧耻骨结节旁(生殖股神经的生殖支走行处)注射1 %利多卡因3～5 ml。术中打开腹外斜肌腱膜后，寻找髂腹下神经和髂腹股沟神经，于神经最上端分别注射1 %利多卡因1～2 ml，如寻找神经困难则在切口上端腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌层内注射l %利多卡因5～10 ml，于内环内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经走行处注射1 %利多卡因5～10 ml，按揉l～2 min，麻醉完毕[1]。
3.手术方法：经内、外环间平行于腹股沟韧带的斜切口，长4～5 cm，切除原手术瘢痕，切开腹外斜肌腱膜层后先不做广泛剥离，直接寻找到疝囊后，嘱患者咳嗽，观察疝块膨出部位，判定是斜疝还是直疝。游离疝囊至颈部，沿疝囊颈切开腹横筋膜一圈，露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉，提住切开的腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动静脉下轻推，分离出一个10 cm×10 cm的腹膜前间隙，把下层补片放在腹膜前间隙展平，下缘放在耻骨内下盖住股管上口，缝合关闭疝环处腹横筋膜时带住善释腹膜前装置补片的中心花瓣1～3针固定补片，然后将成型平片固定于联合腱、腹股沟韧带、髂耻束上。注意补片内侧端须缝合固定于超过耻骨结节2 cm的耻骨面的腱膜上，补片放置要确保平整，术后局部沙袋加压12 h。
结 果
35例患者全部治愈，手术时间35～95 min，平均45 min。手术过程中术区肌肉松驰，患者无明显疼痛感，有2例术中在游离疝囊时发生较重的胃肠道反应，疼痛、心率减慢，给予咪达唑仑、阿托品后好转。患者术后即可自行走下手术台，回病房观察。术后切口轻微疼痛，3例患者口服芬必得止痛;2例出现阴囊浆液肿，予加味金芙膏外敷1周后痊愈。本组患者未出现尿储留，围手术期无死亡,未出现切口感染，住院观察3～5 d出院。手术后随访9～24个月，平均18个月，无复发，无明显异物感，无术后慢性疼痛。
讨 论
传统疝修补术及其他类型无张力疝修补术均有一定的复发率，尤其以传统疝修补术为高。传统疝修补术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管后壁。即将联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带强行缝合。由于他们的组织来源不同，造成愈合较差。更重要的是解剖层次不同造成局部组织缝合张力过高，引起缝线断裂或组织撕裂，最终未能使腹股沟管后壁得到加强或修补，导致复发。腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，这个深层薄弱区就是“耻骨肌孔”[2],耻骨肌孔区仅有一层腹横筋膜来抵挡腹内腔的压力，腹股沟斜疝、直疝、股疝都来源于耻骨肌孔，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是腹股沟区疝发生的根本原因，对整个耻骨肌孔处腹横筋膜的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。本组患者使用的善释腹膜前补片装置，其下层补片放置在腹膜前间隙，其伸展条帮助其在腹膜前间隙内展平，在此间隙内放置补片修补各种疝不会引起出血和术后疼痛，因补片深在也不会引起明显异物感。该术式实现了"全腹股沟区"的增强修复，善释腹膜前装置可以盖住整个耻骨肌孔，一张补片可以治疗两种疝(马鞍疝)，治疗了一个斜疝的同时预防了直疝和股疝的发生，达到了真正意义的全腹股沟区疝修补[3]，有效防止遗漏疝和疝的真性复发。
对于复发疝，因前次手术后腹股沟区解剖结构发生变化，其正常组织被结缔组织或瘢痕所取代，局部解剖不清，我们建议可不解剖腹外斜肌腱膜下间隙，直接寻找疝囊，减少了精索和神经损伤的发生机会，又能达到理想的修补效果。
本组老年患者都伴有心肺等疾病，对麻醉要求较高，全麻或连硬外麻醉风险较大，局部麻醉能避开老年患者因自身疾病带来的不安全因素。复发疝患者腹股沟区正常组织被结缔组织所取代，影响局麻药物的扩散而影响麻醉效果，但老年患者对疼痛敏感性差，再配合术前用药，术中仍可达到满意镇痛，手术安全可行。我们认为局麻下行腹股沟疝修补手术有以下优点：(1)方法简单、安全、有效、经济。(2)不会导致硬膜外麻和全麻引起的并发症，如尿潴留等。(3)术中嘱患者咳嗽，寻找疝囊容易，特别是复发疝，避免遗漏。(4)不增加复发率。传统的腹股沟疝局部浸润麻醉和局部区域阻滞麻醉具有麻醉药物用量大、浓度低、组织水肿严重影响解剖层次的辨认等缺点。我们采用局部神经阻滞麻醉克服了上述缺点。该方法针对性强、麻醉药物浓度高、用量小，组织无明显水肿，解剖层次容易辨认、明确。局麻下对老年腹股沟复发疝患者进行修补手术，扩大了手术适应证，提高了手术的安全性。本组35例患者均在局部神经阻滞麻醉下顺利完成手术，术后无麻醉并发症发生。我们建议老年腹股沟疝患者，特别是伴有心肺等各种麻醉禁忌证的患者，采用局部神经阻滞麻醉为宜。对老年复发性腹股沟疝患者，局部神经阻滞麻醉下行无张力修补术治疗，既扩大了手术适应证，又提高了手术安全性，患者花费少、痛苦小、恢复快、并发症少，患者及家属满意度高，是一种简单、安全、可靠、经济的手术方式。
善释腹膜前装置无张力疝修补术实际上与腹腔镜下腹膜前疝修补术的修补位置相同，善释腹膜前补片装置是通过不同的途径进入腹膜外间隙，其效果相同。善释腹膜前装置手术时间会更短，局麻下手术费用会更低，更符合局部解剖和生理，恢复更快。善释腹膜前装置局麻下无张力修补老年腹股沟复发疝为患者提供性价比高、微创、无张力的疝修补方式，但远期疗效还有待于进一步临床证实。
【参考文献】
1 陈杰，那冬鸣，申英末，等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用.中华普通外科杂志，2005，20：107|108.
2 gilbert ai,graham mf,voigt wj. a bilayer patch device for inguinal hernia repair. hernia,1999,3:161-166.
3 陈杰，申英末，刘素君，等.善愈腹膜前腹股沟无张力疝修补术.中华疝和腹壁外科杂志，2008，2：4|5.
