带蒂髂腹股沟轴型皮瓣治疗严重手外伤的护理体会
【关键词】 手外伤 带蒂髂腹股沟轴型皮瓣 术后护理
日常生活中手外伤十分常见，尤其是手外伤常合并深部组织损伤，临床上常应用腹部带蒂皮瓣移植修复手背、手指的皮肤缺损，我科2005年7月至2008年11月采用带蒂髂腹股沟轴型皮瓣治疗手外伤24例，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
24例中，男18例，女6例；年龄15～60岁；其中辗挫伤8例，爆炸伤8例，热压伤8例；手背皮肤缺损合并掌骨骨折8例，指腹缺损合并指骨骨折6例；皮肤缺损1 cm×2 cm～6 cm×8 cm，修复时间2～24 h。
1.2 方法
对伤口进行彻底清创，然后行带蒂髂腹股沟轴型皮瓣后妥善固定。
1.3 结果
24例手外伤ⅰ期愈合18例，感染6例，后经局部换药创面愈合。移植皮瓣感觉恢复者16例，手指功能活动正常者7例，功能差者1例。随访3～6个月，手指外观功能满意，皮瓣感觉及运动功能良好。术后早期抗炎及支持治疗，予有效固定、改善循环、补液等对症处理。4周后在局麻下行断蒂术。
2 护理体会
2.1 心理护理
手外伤后影响人的生活、劳动能力，给患者的生活、工作、家庭带来不良影响。wWw.11665.Com多数患者均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理，使患者心理承受能力降低［1］。患者伤后担心手部功能受影响或残废，担心皮瓣修复不成功或外形不美观，会影响今后的工作、学习和生活，对此我们耐心解释手术的重要性，尊重患者并尽量保留其生活方式，满足其日常生活所需。根据患者的个体情况，做好术前宣教，如向患者介绍既往痊愈的病例及科室显微外科方面的技术力量，简单介绍手术情况及治疗效果，使患者增强信心，并有充分的心理准备，以消除或减轻焦虑和恐惧心理。增强信心，取得患者的配合。因手毁损伤均为急症手术，短时间内患者经历手毁伤，心理压力大［2］，术后应加强心理沟通，帮助患者渡过情绪波动期，情绪变化对严重手外伤患者影响较大，做好心理疏导使其尽快面对并接受现实，以目前的状况达到最大的功能。
2.2 一般护理
卧床休息1周。避免因体位的改变使皮瓣牵拉、扭转，可使用三角垫抬高患肢，因为皮瓣固定的好坏，直接影响手术的成败。加强在患者麻醉未醒时、午睡及夜间入睡时对皮瓣的观察。另外因皮瓣留置时间长，易使患者腋下、肘关节处、手指间皮肤处及蒂部皮肤形成皮肤感染及湿疹。因此要用纱布或棉垫将其隔开，并保持干燥，以预防皮肤感染及湿疹的发生。首先，为患者营造舒适的休息环境，保持病室清洁、整齐、安静、舒适，使室温保持在26 ℃左右，相对湿度50%，病室定时通风，避免一切外界刺激；吸烟、疼痛、寒冷、情绪激动等因素均可引起血管痉挛，应做好相应的心理疏导与护理。做好病室的消毒隔离工作，每日用紫外线消毒，地面每日用含氯消毒剂擦拭，室内严禁吸烟，预防感染要求做到以下几点：（1）进行各项操作时严格遵守无菌操作；（2）术前术后遵医嘱使用有效抗生素，密切观察患指末梢血运情况，一旦出现异常，及时报告医生处理；（3）及时更换术口敷料，若敷料渗血多时，应及时通知医生予以更换；（4）增强全身或局部机体抵抗力，预防呼吸道感染［3］。严密观察皮瓣血运。术后1～3 d皮瓣易发生血管危象，应严密观察皮瓣血运情况。为了便于观察，包扎敷料时应留一小窗。观察过程中，要详细记录皮瓣情况，如发现异常，应及时通知医生处理。同时，应保持创面敷料干燥清洁。饮食上增加蛋白质及含钙、磷丰富的食物，如牛奶、豆浆、鱼、虾等，并食用高维生素食物，多饮水，以防因大便干燥引起血管痉挛。对于疼痛剧烈的患者可给予镇痛治疗。做好患者的饮食指导，多食高蛋白、高热量、高维生素食物，以增强机体的抵抗力，将患肢持续抬高，略高于心脏水平5～10 cm，以利于静脉的回流。
2.3 病情观察
术后7 d内密切观察皮瓣的血运，作好记录。手术后皮瓣血运观察内容：（1）色泽：正常皮瓣呈淡红色或微红色。若皮瓣颜色灰白或苍白或皮温下降，多由于动脉供血不足或阻塞，提示动脉缺血；若皮瓣颜色加深，有水泡或发紫或皮温升高，多由于静脉回流不畅或蒂部受压则提示静脉回流受阻。应及时通知医生处理。（2）皮温：用皮肤测温仪进行皮瓣接触测试，并同时测量对侧肢体相应部位的皮温。皮瓣皮温低于对侧肢体相应部位的皮温不超过1℃，提示皮瓣存活良好；若超过2℃，提示皮瓣血运差或有危象可能；皮瓣皮温高于对侧肢体相应部位的皮温超过2℃以上，提示皮瓣深层存在感染。（3）毛细血管反应：观察毛细血管反应，用棉签或小指指床压迫皮瓣呈苍白色，移去压迫后由苍白转为红润，其所需时间即毛细血管充盈时间，正常为1～25 s，若延长至55 s以上表示有血运障碍。（4）张力：正常皮瓣质地柔软且有弹性，如发现皮瓣肿胀、发亮，说明张力太大，应打开敷料解除压迫。
2.4 皮瓣的局部护理
术后应严格卧床休息2周，过早易导致血管痉挛。术后局部用烤灯持续照射，灯泡为40～60 w，烤灯距创面30～40 cm，保持局部温度在25～30℃，既可以观察血运，又能起保温作用。与健侧比温度差在3℃以内，每次测量前应移去烤灯，记录室温。还应防止皮瓣撕脱，经常观察敷料有无松动，防止包扎过紧及体位压迫，尤其是做噩梦，引起肢体不自主的活动，应保持良好的肢体固定，应严密观察，否则会影响手术的成功［4］。蒂部三角处常受压换药困难，但尤加强换药，保持创面敷料干燥清洁。
2.5 疼痛的护理
手部神经分布丰富，感觉灵敏，术后疼痛较剧烈，一般术后疼痛持续3～4 d，以术后24 h最为剧烈［5，6］。疼痛可使机体释放5羟色胺，其具有强烈的收缩血管作用，可导致皮瓣血供中断，引发动脉危象。故术后1周适当给予止痛药物，同时给予血管扩张剂，以改善微循环，如使用婴粟碱、低分子右旋糖、潘生丁、肠溶阿司匹林等药物。在使用抗凝药期间必须严密观察全身有无出血现象。
2.6 卧床期间的护理
患者卧床会引起一系列的并发症，如压疮，保持受压部位的清洁、干燥，做到勤擦洗，局部涂爽身粉等；便秘，患者卧床肠蠕动减慢饮食少，除予以饮食调理外，配合腹部按摩和药物干预可解除便秘，增进食欲促进机体的康复；鼓励患者多饮水及进行有效的咳嗽和深呼吸，加强会阴部的护理，预防呼吸道及泌尿系的感染。
2.7 术后的功能锻炼
加强康复的护理，术后即可进行同手健指屈伸锻炼。早期可行局部激光治疗仪理疗，定时按摩患者固定的肢体关节及各骨突部位，防止肢端麻木及褥疮的发生。在确保肢体固定良好的状况下，指导患者耸肩，健指及腕部的屈伸活动。术后2周患指可行主、被动屈曲，伸直锻练、按摩，原则由简单到复杂，循序渐进。由于皮瓣愈合时间较长，一般3～4周，故可引起肢体的酸痛，手指功能活动障碍，所以断蒂后应进行肢体的主动与被动活动。断蒂后，练习患指屈伸、内收，外展等活动，加强主动和被动活动联系，鼓励患者练习肩关节旋转外展活动，肘关节屈伸、前臂旋前、旋后等动作，练习手指屈伸、对指活动，以促进患指功能的康复［7］。
总之，重视患者的体位护理、疼痛的护理、皮瓣血运的观察及心理疏导等是皮瓣移植成功的关键。
【参考文献】
1 陈淑琴，赵崇梅，朱秀美，等.焦虑抑郁对再造手指患者发生血循环危象的影响及干预.护理学杂志，2005，20：6971.
2 程超，余英楠.显徽外科皮瓣移植围手术期的观察和护理.实用护理杂志，2003，19：222.
3 李学增主编.外科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.197.
4 赵新巍，赵榕.手部深度烧伤带皮瓣修复术的护理体会.局解手术学杂志，2003，12：328.
5 傅爱凤，黄日妹.护理干预减轻手外科患者术后疼痛效果观察.护理学杂志，2002，17：603605.
6 黄惠琴.疼痛治疗与护理体会.局解手术学杂志，2006，15：432.
7 充华章.腹部带蒂皮瓣移植术后的护理.实用手外科杂志，2006，20：226.
