【关键词】 乙状结肠 冗长性便秘 手术治疗
便秘在临床较为常见，但容易被忽视。结肠冗长是导致便秘的重要原因之一，我们收治1例乙状结肠冗长导致的便秘患者，疗效满意，报告如下。
1 病 例
患者，女，74岁，因便秘、排便困难伴腹胀、腹痛7个月入院，口服泻药10 d左右排便1次，近来必须灌肠才能排便，于外院就诊，对症治疗后排便仍然困难，便次多，里急后重，每次排便量少，便前腹胀腹痛较剧烈，自述左下腹有时“起包块”，畏惧进食。入院体检：一般情况尚可，营养一般，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺听诊无明显异常，腹平，未见肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未扪及，腹部未扪及肿块，全腹无压痛及反跳痛，腹水征(-)，肠鸣音正常。实验室检查：血常规：白细胞4.84×109/l，血红蛋白128 g/l，红细胞比积39.8%，血小板220×109/l，尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、pt系列、免疫十项均无明显异常。心电图：hr 54 bpm，窦性心动过缓，全胸片、腹部b超未见明显异常，电子肠镜：进镜90 cm至回盲部，退镜观察，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠均黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及新生物，回盲部呈唇型。钡剂灌肠：低张下经肛管注入适量气钡，造影剂经诸段结肠到达盲肠，乙状结肠、结肠脾曲、肝曲均较冗长，卷曲，结肠黏膜规则，轮廓线尚光整，未见龛影及充盈缺损，直肠后间隙未见增宽(详见附图)，考虑为结肠冗长，请结合临床。WWW.11665.cOm诊断为结肠冗长症(ⅲ型?)，全麻下手术，术中见：乙状结肠及系膜明显过长、盘曲于盆腔，脾曲结肠悬挂过高、局部折叠形成锐角，乙状结肠及脾曲结肠外观无明显异常，余段结肠未见异常，即结扎切断胃结肠韧带左侧部分及脾结肠韧带，分离脾曲粘连、解除脾曲锐角，行部分降结肠、乙状结肠切除，降结肠、直肠端端吻合术。术后抗炎对症治疗，术后第4 d开始每天肛门排气，第4 d试饮水，第5 d进流质饮食，第8 d改半流，第6、10 d各排便1次，第9 d排便2次，第11 d改普食，第12 d排便1次，第13 d出院，术后排气排便均为自主排气排便。术后病理：送检肠管一段，长约37 cm，外径3 cm，打开肠管未见明显病变，黏膜完好，局部肠管壁略薄，镜检：肠黏膜层、内膜下层均可见急、慢性炎细胞浸润，血管扩张、充血，肠系膜检及淋巴结2枚，均为反应性增生。
2 讨 论
便秘的原因较多，结肠冗长引起的便秘患者中，部分病例可以出现肠管的器质性病变，包括肠壁肌层变薄，肠壁肌间神经丛面积和神经节细胞数的改变等[1]，因此应采取积极的治疗措施。本例患者保守治疗后症状反而加重，畏惧进食，不能正常生活，强烈要求手术治疗。
乙状结肠冗长的诊断和治疗：结肠各段均可以出现冗长，一般认为超过标准值长度的35%～40%可诊断为结肠冗长症，乙状结肠活动范围达到右上腹或右下腹部, 也可认为是结肠冗长症[2]。本例术中未测量乙状结肠及其系膜的长度，术后病理测量的长度为37 cm，与福尔马林浸泡后长度缩短有关，另外，结肠各个部位的长度是否存在较大的个体差异值得进一步研究。结肠冗长的诊断主要依据病史和钡剂灌肠，本例病史典型，钡剂灌肠可见脾曲结肠冗长、悬挂较高并形成曲折(图1～2)，乙状结肠形成数个曲折、盘曲于盆腔(图3～4)，降结肠下部及乙状结肠未见明显的结肠袋形、呈现腊肠样(图2～3)，黏膜相见脾曲结肠扭曲折叠(图5)，未见骶骨直肠分离(图6)。结肠腊肠样改变与长期排便困难导致慢性疲劳性损伤有关。钡剂灌肠可以直观的反映结肠冗长的状况，但也要结合其他临床资料综合考虑，本例钡剂灌肠考虑ⅲ型结肠冗长，但术中见结肠肝曲、脾曲长度略长，达不到冗长的标准，因此诊断为乙状结肠冗长并作相应的处理。结肠镜检查对冗长的诊断意义不大，对结肠病变部位的判断也不够准确(本例肠镜报告进镜90 cm至回盲部)，但可以排除其他病变，如结肠冗长也可伴有结肠癌[3]。结肠镜作为排除肿瘤等病变的重要检查手段，在冗长症的术前检查中是必要的，一次肠道准备后先行结肠镜检查，再行钡剂灌肠，可以避免多次肠道准备。结肠冗长以手术治疗为主，一般认为切除范围应该偏大[4]，但是冗长的结肠与正常结肠之间缺乏明确的界线，因此结肠切除的范围尚无统一标准[5]。我们认为，钡剂灌肠片中肠管的腊肠样改变，是慢性疲劳性损伤导致的肠管病变在影像学上的表现，可以作为手术切除范围的参考标准，本例患者切除全部腊肠样改变的肠管，脾曲悬挂较高的肠管因腊肠样改变较轻而未予切除，术后疗效较好，患者恢复了自主排气排便的能力，无腹泻等并发症发生，但远期疗效尚有待进一步的随访观察。
【参考文献】
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[3] 彭洪云, 辛林, 沈威, 等. 全结肠气钡双重排粪造影的临床应用[j]. 结直肠肛门外科, 2008,14(6): 394397.
[4] 李文杰, 苏明军. 结肠冗长症外科治疗术式的探讨[j]. 中国民康医学,2009, 21(8): 827.
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