【摘要】 目的 探讨良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, bph)并膀胱结石的安全有效的治疗方法。方法 采用等离子体电切系统行经尿道前列腺电切 (transurethal plasmakinetic vaporization of prostate, pkvp)联合钬激光治疗51例bph并膀胱结石患者。结果 51例均一次治疗成功，手术时间40-165min，平均76min，其中，前列腺切除时间(35±70)min，碎石时间(8±36)min。术后4-7d拔除尿管，排尿通畅，无电切综合征、闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症，无结石残留；随访3-18个月，术后国际前列腺症状评分(ipss)、生活质量评分(qol)及最大尿流率(qmax)均较术前显著改善。结论 等离子体电切联合钬激光是一种治疗bph并膀胱结石安全而有效的治疗方法。
【关键词】 前列腺增生 膀胱结石 经尿道等离子体电切 钬激光
为探讨良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, bph)并膀胱结石的安全有效的治疗方法，2004年7月-2007年1月，我院采用等离子体电切系统行经尿道前列腺电切(transurethral plasmakinetic vaporization of prostate, pkvp)联合钬激光治疗bph并膀胱结石患者51例，疗效满意。WWW.11665.Com现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组51例，年龄51-87岁，平均69岁。膀胱阴性结石19例，阳性结石32例，4例同时存在膀胱与后尿道结石。结石直径1.0-5.1cm，其中18例为膀胱多发性结石，结石直径平均2.1cm。所有患者均行泌尿系b超、腹部平片、前列腺特异性抗原、尿流动力学检查及国际前列腺症状评分(ipss)、生活质量评分(qol)，按rous标准肛门指诊前列腺ⅰ度增生7例，ⅱ度增生26例，ⅲ度增生18例。经腹b超估测前列腺重量(前后径×左右径×上下径×0.52×1.05)35-191g，平均重量(56.0±21.3)g。14例有尿潴留史，肾积水7例，10例脑血管意外或外伤后遗症，高血压5例，糖尿病13例，肺心病27例。全部患者均有明显的下尿路梗阻症状，后尿道结石者尿频、尿痛症状尤为明显，1例曾行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, eswl)治疗，5例存在神经原性膀胱。ipss术前平均为(24.5±5.5)分，最大尿流率(qmax)0-11ml/s，平均(7.1±3.9)ml/s。qol平均(4.6±0.6)分。剩余尿量70-300ml，平均(110±80)ml。
1.2 手术方法 取截石位，采用全麻、蛛网膜下腔阻滞麻醉、连续硬膜外腔阻滞麻醉或联合连续硬膜外腔麻醉。3l冲洗袋行低压灌注冲洗，冲洗液为9g/l生理盐水。采用英国gyrus等离子体双极/超脉冲电切系统，美国科医人lumenis 60w钬激光系统。先将钬激光参数调为0.8-1.8j/15-20hz，总功率20-50w，平均36w。麻醉成功后，在监视屏监视下将f27镜鞘自尿道外口插入，插入困难者改置f24镜鞘或尿道外口切开。观察尿道、膀胱及输尿管口，识别精阜等解剖标志，确认前列腺三叶增生情况及结石的大小和数目。自等离子体双极汽化柱状电极操作通道置入钬激光石英光导纤维，抵住结石表面，击碎结石。对于腺体大于60g与全身情况较差者行耻骨上膀胱造瘘以大力碎石钳配合取石。将结石击碎后，可用elliks冲吸器冲洗吸出膀胱内碎石。碎石完成后从外鞘直接插入等离子体电切环状电极切取前列腺组织。具体步骤为：中叶增生者先切除中叶，顺行或逆行自膀胱颈部6点处至精阜水平作一深达外科包膜的标志沟，腺体近两个视野或大于两个视野者行分隔法切除左右叶，否则行分段法切除左右叶，修切膀胱颈、前列腺尖部；两侧叶增生者行nesbit法分别作6、12点标志沟，深达前列腺外科包膜，自12点分别向左右方向逐步切除两侧叶。用elliks冲吸器取出前列腺组织碎片及结石碎片，放置三腔导尿管，创面经一细管注入医用生物蛋白胶，持续膀胱冲洗。如耻骨上造瘘,拔除造瘘管，瘘口缝一针。
1.3 统计学分析 所得数据使用stata(ver5.0)进行分析。统计分析采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
51例患者均一次手术成功，手术时间40-165(47±19)min，平均76min。其中，前列腺切除时间(35±70)min，碎石时间(8±36)min。前列腺切除组织重25-80(35±20)g，应用desmonol法计算出血量60-100ml，2例输注红细胞悬液，均无电切综合征(tur syndrome, turs)、膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔及闭孔神经反射发生，无结石残留。术后持续膀胱冲洗(36±12)h，术后4-7d拔除尿管，排尿通畅。神经原性膀胱患者留置尿管时间较长，约2周后拔管，基本可以正常排尿。术后2例出现轻度短暂性尿失禁，通过物理治疗及会阴肌锻炼缓解。2例术后2个月出现尿道外口狭窄，行尿道扩张术治愈。术后组织送病检报告为bph。随访3-18个月，术前与术后ipss、qmax及qol存在统计学差异(p<0.05，表1)。表1 bph并膀胱结石术前与术后各指标比较
3 讨 论
钬激光于1993年webb等首次在泌尿外科使用，现已成为泌尿外科腔内碎石的金标准[1]。它属于接触性激光，组织穿透深度仅为0.4mm；以脉冲方式发射，结石破碎范围为0.5mm的横向破碎，故碎石过程结石不易移位；在碎石时几乎不能发觉到有推进力作用于漂浮的结石上[2]；由细软光纤传导，通过内窥镜操作腔道直抵病灶部位，可达到最大灌注，并赋予了内镜更大的活动度。等离子体双极电切镜系统的特点是：①低温切割，切割时表面温度为40-70℃；②热穿透不深，能有效地防止闭孔神经反射，减少了损伤勃起神经的机会；③创面凝固层仅0.5-1mm，术后尿路刺激症状时间缩短；用生理盐水作为介质，不易导致稀释性低钠血症的发生。二者联合具有以下优势：①pkvp因其切割温度低、止血效果好、发生turs的危险性低，手术受前列腺体积的限制小，可接受长时间的手术；②钬激光细光纤易于在等离子体双极汽化柱状电极操作通道内操作，碎石效率极高，能粉碎最硬的结石，这克服了其他常用碎石系统不能高效率粉碎坚硬结石的特点，这使得手术的选择可以不受结石大小、数目的限制，此外，单用电切镜进行操作时，电切镜鞘经常随结石移动，碎石时间较长时易造成膀胱壁及前列腺、尿道出血，本术式由于使用等离子柱状电极操作通道进行钬激光碎石，镜的移动对尿道及膀胱颈部造成的影响小；而且，由于采用同一电切镜外鞘直接进行前列腺等离子切割，避免了多次经尿道置镜的过程，从而减小了对尿道的损伤，减少了术后尿道狭窄的发生机会；③由于采用等离子体双极内窥镜镜体，进出水量基本平衡，能使膀胱始终保持半充盈状态，这样既能获得清晰视野，也避免了水量过多结石易移动及水量小易损伤膀胱的缺点，连续的冲洗还能将细小粉碎的结石冲出体外，从而提高了碎石的速度及效率。
我们认为：①碎石过程中应尽可能用低频率碎石，因频率增大时，可影响手术视野的能见度，易使结石移位，如能量过大，结石极易被碎成若干大块，其中大部分仍需要再次粉碎，但对于大结石(>3cm)、全身情况较差者应行耻骨上造瘘以保证通畅引流，并采用耻骨上瘘口置入大力碎石钳配合大功率激光碎石，明显提高了碎石的速度及效率；钬激光碎石的效果与结石成分无关，关键在于能量设定，grass [3]报道膀胱结石碎石功率可调至30w，本组先选择较小的功率0.8-2.0j/8-10hz，大结石功率调至2.0-3.0j/20-25hz，本组大部分碎石功率1.5-1.8j/15-20hz，平均总功率36w，取得满意效果，与grasso报道一致。值得注意的是，有研究认为碎石脉冲能量超过1j可能加速光纤损耗，而且越细的光纤头越容易受损害[4]；②我们一般从结石边缘开始，呈“蚕食样”碎石，即光纤末端抵住结石的侧面，激发激光在结石边缘产生一个缺口，再逐步扩大缺口碎石，对于大结石(>3cm)，光纤可自结石中心钻孔后调高功率先粉碎结石核心，再向周边逐步碎石，最后粉碎结石外壳，多发性结石则自小到大顺序进行；③由于为细光纤碎石，一般结石碎块较小，并不应强求完全粉碎，小于5mm即可，碎石完毕用elik冲洗器冲洗膀胱，排出碎石；④对于腺体大于60g与全身情况较差者行耻骨上膀胱造瘘，以保证良好引流，并可于瘘口置入大力碎石钳配合，碎石时将功率适当调高以缩短手术时间，此时不必冲洗出碎石，待电切完毕一并用elik冲洗即可彻底排净，这可能与激光碎石边缘粗糙易于包裹在切除组织及血凝块中有关，偶有较大结石碎片用电切环勾出即可；⑤本组2例后尿道结石嵌顿术前亦未能诊断，致电切镜鞘置入困难，遂采用直视下进镜，用电切环拨动结石后顺利推入膀胱碎石。1例结石嵌顿未能推入膀胱，而且精阜位置不清，考虑到钬激光组织穿透力仅0.4mm，热坏死浅，遂调低钬激光碎石功率直接碎石，术后无尿失禁发生。临床上如电切镜鞘置入困难应考虑有后尿道结石嵌顿可能；⑥先碎石后电切，可保持视野清晰便于碎石，而且便于pkvp定位，避免损伤输尿管和膀胱三角区[5]。
关于等离子电切，因行膀胱颈部电切时易损伤内括约肌，故保护外括约肌尤为重要，一般外括约肌以精阜为标志，但临床上亦有部分患者此处腺体残留，如不切除将会形成活瓣致排尿不畅，此时不能机械以精阜为界，因外括约肌易识别，只要注意切割深度，并随时观察外括约肌反射及精阜形态即可，本组此类患者在精阜处作修切后术后并无永久性尿失禁发生。虽然pkrp切到包膜时相对变钝，但仍有切穿的危险，手术时应注意。gyrus超脉冲等离子体电切系统切割环状电极比双极等离子电切环宽大而扁平，系统可自主调节二次脉冲间隙的电流输出，热损伤＜2cm，故切割更均匀，凝血更彻底，相对克服了双极等离子电切环过小的缺点，故腺体大、全身情况较差者建议使用超脉冲等离子体电切系统，缩短了手术时间，提高了安全性。本组后期部分患者使用超脉冲等离子体电切，电切功率200w、电凝功率100w，所有手术均顺利完成。
尽管钬激光碎石有结石回漂上移现象可致结石移位；光纤可折断及必须直视下碎石等缺点[6]，但对于bph并膀胱结石的腔内治疗，以上缺点均无明显影响，可认为等离子体电切联合钬激光是一种治疗bph并膀胱结石安全而有效的治疗方法。
【参考文献】
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[5]庞桂建,刘成信,徐伟,等. 单纯使用电切镜联合钬激光和汽化电切同期处理前列腺增生症并膀胱结石(附53例报告) [j]. 现代泌尿外科杂志, 2007, 12(2):118119.
