40例钬激光碎石患者的护理
【关键词】 钬激光 泌尿结石 护理
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钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面,结石吸收激光能量自行裂开,能粉碎所有泌尿系结石。具有创伤小、出血少、疼痛轻恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点。我院 2008年6月至12月采用此方法治疗泌尿系结石40例,经过精心护理全部痊愈出院,无严重并发症发生。现在将护理体会报告如下。
临床资料
本组40例,男23例,女17例,年龄25～75岁,平均50.8 岁,平均住院14.9天,肾结石16例,输尿管结石24例,均有不同程度的积水,其中有12例为一次取石成功,其余28例在一次取石后5～7天行2次取石成功,均无并发症发生。患者术后均留有肾造瘘管或双j管及导尿管。
护理措施
一、术前护理
1.心理护理
此手术是一种新型手术方式,尚未普及,患者缺乏相关知识,担心手术效果及术后的恢复,易出现紧张、焦虑等不良情绪。WWW.11665.COm护士应热情接待患者,耐心回答他们提出的种种问题,利用板报、模型等宣教形式消除他们的恐惧心理,树立对手术成功的信心。同时与家属多沟通交流,争取他们在精神上和经济上的大力支持,打消患者的顾虑。
2.术前准备
行kub,b超,ivp或ct确诊,抽血做生化各种检查,检查出凝血时间、心电图、胸片等来评估患者对手术及麻醉的耐受性,做好备皮、配血、皮试、清洁灌肠等常规准备,遵医嘱备生物蛋白胶和一次性超滑尿管、双j管或肾造瘘管。高血压患者将血压控制在正常范围。了解患者是否在服用阿司匹林、华发令等抗凝药,如服用应在病情允许下于术前2周停药。考虑手术需要俯卧位,嘱患者练习此体位。
3.控制感染
尿路感染是微创经皮肾镜的禁忌,因此围手术期需遵医嘱留取尿常规,尿培养加药敏,对已有泌尿系感染者,应根据药物敏感试验结果,选择相应的抗生素治疗,待感染控制后再手术，术前30分钟常规使用静脉抗生素1次,可以降低术中、术后的泌尿系的感染，防止术后败血症的发生［1］。
二、术后护理
1.常规护理
患者返回病房后,去枕平卧6小时,严密观察生命体征的变化,给予吸氧、心电监护,每小时一次,待病情平稳后再酌情测量。向手术医生了解术中的情况,穿刺通道的部位及术中出血的情况,以便更好了解病情做好相应预防处理。
2.卧床休息
术后患者卧床时间1～2天,应常规准备海棉床,有条件可使用气垫床,以减少对局部皮肤的压迫。肾造瘘管侧可以采取局部垫高或45°侧卧位的方式缓解疲劳,保持管道的通畅,第3天根据血尿情况于床上活动,以患者不感疲劳和疼痛为度,如有血尿可延长卧床时间并做好解释工作以减轻患者的猜疑。
3.导尿管的护理
为了解对侧肾脏的功能,防止尿液返流。患者回病房后应妥善固定导尿管,用s型挂钩悬于床边,引流管的位置不高于床平面,防止引流不畅或逆行感染。生命体征平稳后可采用半卧位,观察引流是否通畅,注意引流液的颜色、性质、量，并做好记录。定时捏挤引流管,防止小血块堵塞,发现引流不畅,捏挤无效或尿色变红时要立即报告医生。每天要用稀碘伏擦洗尿道外口,一天2次,注意洗净血迹和分泌物,用无菌治疗巾铺在尿道口周围,可保持尿道外口、引流管周围的清洁,每天更换引流袋,严格执行无菌操作。
4.肾造瘘管的护理
目的是观察穿刺肾脏出血情况,还可以为手术创造工作通道。①妥善固定防止肾造瘘脱落。皮肤的固定点需顺应肾造瘘管的出口方向,并用胶布双向固定。指导患者更换体位是注意保护肾造瘘管,引流袋位置不高于床平面,活动时不得高于造瘘口平面,勿使管腔受压，引流液逆流或过度牵拉,导致松脱或出血。造瘘管如不慎脱落要及时报告,必要时重新置管。②肾造瘘管一般在术后1～2小时是夹闭的,利用升高的肾盂内压力压迫止血。开放肾造瘘管后,应密切注意引流液的颜色、性质、量并作好记录,与导尿管引流液的颜色进行比较。由于手术肾脏多有创伤,术后肾造瘘管会引流不同程度的血性液体,应及时向患者和家属解释发生的原因,消出顾虑。③嘱咐患者术后卧床休息,并告之其重要性,若活动后引流液转为红色,则要继续卧床休息,并作止血对症处理。④肾造瘘管一般留5～7天,待尿液转清，患者温度恢复正常后,可夹闭24～48小时,如不适可拔除肾造瘘管。⑤保持肾造瘘口敷料清洁,发现渗液及时更换。拔除肾造瘘管后若造瘘口渗液较多,嘱咐患者健侧卧位,通知医生用无菌凡士林纱条填塞造瘘口,并用加压包［2］。
5.双j管的护理
留置双j管能起到引流、支撑输尿管的作用,而且小的结石可以顺着双j管下滑,有助于排除结石,可防止排石过程中石街造成感染或肾功能减退。应保持尿管、肾造瘘管的通畅;多饮水,每天3000毫升以上,引流管拔除后养成及时排尿的习惯,避免憋尿;多吃蔬菜和水果预防大便干燥,避免剧烈咳嗽等腹压增加的动作。嘱咐患者带管期间勿剧烈运动,以免双j管移位,一般术后一个月在膀胱镜下拔除［3］。
6.并发症的防治
①出血：患者术后都有不同程度的血尿,应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质，发现大量鲜红色液及时报告医生处理,如夹闭造瘘管,使用止血药,必要时输血。②感染：多见于术前即有尿路感染和肾积水。密切观察体温变化,体温超过39℃给予物理或药物降温,并使用抗生素治疗。③周围器官的损伤：因术中穿刺不当所致,可引起胸膜损伤或肠穿孔。术后应严密观察患者呼吸情况和腹部体征［4］。
7.出院指导
嘱咐患者注意休息,2个月内避免重体力劳动,根据病情应用抗生素,并交代继续用药的目的、剂量、时间和注意事项。每天保持尿量2000～3000毫升,睡前及半夜也要饮水,使尿液呈稀释状态,减少晶体的形成。根据结石不同成分指导饮食,可少量饮醋酸化液体,尽可能戒咖啡、茶、菠菜及动物内脏等食物。强调4周后拔双j管的重要性,复查腹部平片,检查有无残留结石后再拔管,每3个月复查一次,了解结石复发情况,如有不适随时就医。
钬激光碎石时间短、组织损伤小、输尿管黏膜出血少、水肿轻,以上优点有利于排石,但是对复杂结石、结石较大的情况下不如常规碎石方法,并发症的发生也和手术者的熟练程度息息相关，所以医护人员要全力配合做好术前、术中、术后的治疗和护理，做好彼此间的沟通、协调工作。有的患者病情特殊，需要2次手术的几率较高,部分患者和家属都不能接受,更需要医务人员耐心做好宣教工作,取得他们的理解和配合,使微创手术得到推广和应用，让更多人受益。
【参考文献】
［1］蒋聿瑛，王仙友,陈欣欣.微创经皮肾钬激光碎石取石术的围手术期护理［j］.2008,17(31):4917.
［2］丘玲.多通道经皮肾输尿管镜取术治疗复杂肾结石的护理［j］.中华护理杂志,2003,38(7):539-540.
［3］张维进.经皮肾钬激光碎石术的护理［j］.中华全科医学,2008,6（8）:873.
［4］李炎唐,藏关孚.泌尿外科手术并发症预防和护理［m］.北京:人民卫生出版社,2004,150.
作者：朱丹丹 作者单位：广西柳州市柳铁中心医院，广西柳州 545007
