【摘要】  目的　比较氪绿、氪黄、氪红激光治疗增殖前期糖尿病视网膜病变（ppdr）临床疗效。方法　177 例243眼ppdr患者随机分为氪绿、氪黄、氪红激光治疗组，行次全视网膜光凝，观察视力、毛细血管无灌注区方面变化。结果　氪绿、氪黄、氪红激光对ppdr有治疗作用，在视力稳定、毛细血管无灌注区无扩大方面，其治疗效果比较，差异无显著性(p > 0. 05) 。结论　氪绿、氪黄、氪红激光对ppdr 均有治疗作用，其治疗效果两者无明显差异。
    【关键词】  糖尿病视网膜病变  氪绿激光  氪黄激光  氪红激光  激光光凝术
    [abstract] objective 　to investigate the therapeutic effect of the krypton green 、krypton yellow and krypton red laser in the treatment of pre-proliferative  diabetic retinopathy(ppdr) . methods tow hundred and forty-three eyes of 177 ppdr were assigned randomly to receive either krypton green 、krypton yellow or krypton red laser treatment . to investigate the changes of the vision and the area of no-perfusion. results compared of visual improvement and enlarge of no-perfusion area among three groups ,there had no statistical difference in krypton green 、krypton yellow and krypton red laser treatment for ppdr( p >0. 05) . conclusion 　the therapeutic effect of the krypton green、krypton yellow and  krypton red  laser in the treatment of pre-proliferative diabetic retinopathyis good ,no statistical difference among them.
    [ key words] pre-proliferative  diabetic retinopathy；krypton green laser ；krypton yellow laser ； krypton red laser ；laser photocoagulation
    糖尿病视网膜病变(dr) 是糖尿病最严重的眼部并发症,可引起视力下降或丧失。Www.11665.cOm随着膳食结构的改变及人口老龄化，dr已成为我国致盲的主要原因之一。在dr的各种治疗方法中,激光视网膜光凝术(prp) 是目前最有效的治疗方法[1] 。在激光视网膜光凝过程中,选用的激光参数不同,其治疗效果是否相同,未见较多报道。为此,我们应用氪绿，氪黄，氪红三种不同波长激光治疗ppdr,对其治疗效果进行比较研究,以便为临床选择获得更好疗效的激光类型提供参考。
    1 资料与方法
    1. 1 一般资料　2008年7月--2010年2月,治疗的dr患者177例243眼,男98例(103眼) ,女79例(140眼),年龄36～70岁。糖尿病病史3～20年。激光前，所有患者均经我院内分泌科确诊,并控制血糖在7．5 mmol／l左右。所有患者常规进行裂隙灯显微镜、眼底镜和眼底荧光血管造影(ffa)检查,并排除其他眼底疾病。所选病例按照治疗前ffa检查结果为增生前期(ppdr)糖尿病视网膜病变。ppdr诊断符合文献[2]中的重度非增生期(4-2-1原则)标准：4个象限均存在多于20处的视网膜出血，或至少2个象限出现视网膜静脉串珠样或纡曲改变，或多于1个象限出现视网膜内微血管异常。随机将患者分为氪绿激光治疗组(方案a)，氪黄激光治疗组(方案b)，氪红激光治疗组(方案c)。
    1．2 方法  使用coherent公司的多波长氪离子激光机，波长分别为521nm(氪绿)、568nm(氪黄)和647nm(氪红)，激术前依病变程度行次全视网膜光凝术：激光光凝范围，自视盘上、下、鼻侧外1．0～1．5 dd到赤道部涡静脉壶腹后缘连线，黄斑中心凹颞侧2 dd外到赤道部涡静脉壶腹后缘连线。激光参数：光斑大小300～500mm，曝光时0．2～0．4 s，输出功率以光斑强度为灰白色ⅲ级光斑反应，光斑间距≥1个光斑直径，治疗量800～1000点，分2～3次进行，间隔4～7d。术后随访6～12个月，观察视网膜光凝后患者的视力、眼底及荧光血管造影变化，随访中参照ffa检查结果，决定是否追加视网膜光凝。
    1. 3 疗效标准与随访　视力改变：随诊视力较术前提高2行(0.1以下者提高0.04)及以上为视力提高，较术前降低2行(0.1以下者降低0.04)及以上为视力下降，手术前、后视力变化在2行(0.1以下者变化0.04)以内为视力不变。
    1．4疗效标准:光凝治疗后视网膜水肿减轻或消退,微血管瘤减少或消失,视网膜毛细血管无灌注区消失或无扩大,无新的新生血管出现,视为治疗有效；否则视为治疗无效。视网膜光凝治疗后1,3 ,6 个月各随访1 次,以后每3个月随访1 次,光凝后6个月、12 个月行ffa 检查,有新生血管或毛细血管无灌注区残留,酌情追加光凝。
    1．5 统计学处理  应用sas统计学软件，采用精确概率检验。p < 0. 05 认为差别有统计学意义。
    2 结果
    2. 1 视力情况　见表1。
    表1 激光治疗后6 个月、12 个月视力变化情况(例数, %) 项目例数激光治疗后6个月激光治疗后12个月
提高不变下降提高不变下降
方案a8113（16.05）63（77.78）5（6.17）12（14.81）60（74.07）9（11.12）
方案b8112（14.81）62（76.54）7（8.65）11（13.58）59（72.84）11（13.58）
方案c8113（16.05）64（79.01）4（4.94）11（13.58）60（74.07）10（12.35）
    2. 2 毛细血管无灌注区变化情况　见表2。
    表2 激光治疗后6个月,12个月毛细血管变化情况(例数, %) 项目例数激光治疗后6个月1激光治疗后12个月1
消失或无扩大有扩大或新生血管消失或无扩大有扩大或新生血管
方案a8179（97.53）2（2.47）77（95.06）4（4.94）
方案b8180（98.77）1（1.23）78（96.30）3（3.70）
方案c8178（96.30）3（3.70）76（93.82）5（6.18）
    2. 4光凝术后并发症　243眼光凝后偶有轻微眼胀感觉,未进行治疗自行缓解。在随访期间内未发现眼压升高、视野进行性损害,未见光凝斑扩大、视网膜下纤维增生、脉络膜新生血管形成等并发症发生。

    3 讨论
    糖尿病视网膜病变(dr)由于长期的高血糖造成血管内皮细胞的损伤,血液成份渗漏,形成出血和渗出；血管基底膜增厚，造成视网膜缺血,激活新生血管生长因子,诱发视网膜新生血管生成,形成纤维增殖,牵拉性视网膜脱离,新生血管性青光眼,最终导致失明,成为主要致盲眼病之一[2]。激光治疗是目前最为有效的治疗方法。激光光凝目的是使缺血区、视网膜中周部需氧量最高的外层视网膜灼伤成瘢痕以减少其氧耗,使后极部及内层视网膜得到较多氧的供应,从而改善视网膜缺血缺氧状态,阻止因缺氧造成的血管生长因子的产生[3]。不同分期的dr患者激光光凝治疗后其视力预后不同。有文献报道[4]早期行激光治疗的dr患者无论是视力丧失或玻璃体积血需行玻璃体切割术的发生率均较低。糖尿病视网膜病变在增殖前期即行激光治疗已得到公认。临床上多应用氩激光和氪激光进行视网膜光凝治疗，虽然氩激光和氪离子激光的都能达到这样的治疗目的，但是各有其优缺点[5]。我们应用氪绿、氪黄、氪红三种不同波长激光治疗增值前期dr,对其治疗效果进行比较研究，发现氪绿、氪黄、氪红激光对增值前期dr具有相同的治疗作用，在视力、毛细血管无灌注区有无扩大方面没有明显差异。但是在其治疗过程中发现三种激光在临床应用中还是具有各自的特点。如患者的屈光间质透明，三者激光的能量，曝光时间等形成ⅲ级光斑所需数据基本一致，在屈光间质混浊如角膜云翳、晶状体混浊等致使通光体不透明的情况下，所需激光数值有较大差异，而无论是能量还是曝光时间的增加都增加了激光手术的风险性。氪绿激光具有能被视网膜下新生血管膜中血红蛋白吸收的优势，用其封闭视网膜内的渗漏点和微血管瘤也是非常有效的。是用于视网膜光凝最为广泛和流行的激光，缺点是易被晶体中黄色素吸收而损伤晶体，且光线在介质中传播时可产生弥散，降低了光凝的准确性。当视网膜内层出现一小层血液时，绿光可被其中的血红蛋白所吸收，从而导致视网膜内层的损伤。氪黄光有较强的穿透性, 在屈光间质较混浊时黄光也能够穿透, 这样可以减少激光功率, 使激光对眼内损害降到最低。而且人眼晶体及视网膜内层, 尤其是黄斑部均含有叶黄素, 叶黄素对黄光几乎不吸收, 故不损伤晶体, 眼底激光可以准确作用于色素上皮层, 减少了对黄斑区视力的损害。但其在周边视网膜吸收率方面较差，用于黄斑区的治疗及后极部微血管瘤的治疗则优势明显。氪红激光主要被黑色素吸收, 不被血色素和叶黄素吸收, 作用于脉络膜中、外层, 散射小, 穿透力最强。特别在玻璃体积血稠厚的情况下, 红光不被血色素吸收, 仍可穿透积血, 确保有效光凝。但氪红激光则极少被血红蛋白吸收。三种激光中波长越短，因此其散射性较大，要达到同样的光凝效果需要较高能量，这样对屈光间质损伤大,易使晶体混浊，玻璃体变性和机化等并发症发生[6]。总之，应熟悉三种激光的特性，根据病人的具体情况，选择合适激光进行治疗，确保安全可靠、疗效确切，达到个体化治疗的目的是每个医生所应该遵循的原则。 
参 考 文 献
[1]田晓燕．刘涛．激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变疗效分析．国际眼科杂志，2008，8：408—409．
[2]齐慧君，黎晓新．不同分期糖尿病视网膜病变激光治疗预后分析．中国实用眼科杂志，2004，22：801—803．
[3]wilkinson cp，ferris fl，klein re，eta1．proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales．ophthalmology，2003，11（7）：1677—1682．
[4]孙心铨，王燕琪，李爱红．糖尿病视网膜病变全视网膜光凝术后中长期随诊结果．眼科，2003，12：134-137．
[5]崔燕辉，王光璐，张风，等．轻型播散性光凝治疗非增殖性糖尿病视网膜病变的回顾性研究．眼科，2007，16：122—125．
[6]saeed m，parmar d ，mchugh d. frequency-doubled  nd : yag laser for the treatment of exudative diabetic maculopathy[j]. eye ,2001 ,15 (6) :712～714．