【摘要】 目的 探讨后腹腔镜下快速输尿管切开取石术的技巧。方法 2003年11月至2006年10月完成后腹腔镜下输尿管切开取石术48例，其中输尿管上段结石35例，中段结石13例。结果 手术均取得成功，手术时间50-82min，平均57.2min；失血15-60ml，平均26ml；4例术后发生漏尿3-6d；住院时间4-7d，平均5d。随访2-37个月，无并发症，肾积水减轻。结论 后腹腔镜操作中trocar的最佳安置、准确的解剖定位、良好的尿路内引流、娴熟的切开缝合技术是进行后腹腔镜下输尿管快速切开取石术的关键。
【关键词】 输尿管结石 腹腔镜 手术
2003年11月至2006年10月，我院共开展后腹腔镜下输尿管切开取石术48例，均取得成功，手术时间平均57.2min，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组48例，男28例，女20例，年龄21-58岁，平均35.4岁。所有患者均通过b超、kub+ivu或ct检查明确诊断。其中输尿管上段结石35例(左侧24例，右侧11例)，输尿管中段结石13例(左侧6例，右侧7例)，均有不同程度的肾积水。结石大小0.8-2.1cm，结石滞留时间25d-3月。其中12例术前经体外冲击波碎石(eswl)1-3次，5例术前经输尿管镜碎石(ursl)治疗，2例经eswl和ursl联合治疗，结石均未排出。Www.11665.com
1.2 手术方法 采取全身麻醉，90°健侧折刀卧位。根据王勤章等[1]报道的方法制作后腹膜腔隙。三孔中置入相应的腔内操作器械及监视镜，建立co2气腹，压力为1.33-2.00kpa。逐渐分离出输尿管。在结石的上方，用babcock钳夹住输尿管壁以防结石移动，用电钩纵行切开结石段输尿管壁，钳出结石并切除息肉，从切口处置入双“j”管。50可吸收线缝合输尿管切口。
2 结 果
本组48例手术均成功。手术时间50-82min，平均57.2min；术中失血15-60ml，平均26ml；术后均未使用镇痛剂，未输血；术后第2天即可下床活动；住院时间4-7d，平均5.1d；4例术后发生漏尿3-6d，其余术后2-3d即拔除创口引流管。双“j”管于术后4-6周经膀胱镜拔除。术后随访2-37个月，b超和kub+ivu等检查显示无输尿管狭窄，肾积水较术前减轻或消失。
3 讨 论
后腹腔镜下的输尿管切开取石术在国内外开展了10余年，随着操作改进和技术进步，手术时间逐渐缩短。但由于输尿管切开缝合和双“j”管留置等技术未能得到妥善的解决以及存在尿漏，输尿管狭窄等并发症使得其在临床上的应用受到限制[23]。本组手术时间为57.2min，通过完善了trocar的建立、结石的定位、切开缝合和内引流等问题，并发症较少，近期疗效满意。我们总结如下：①先于腋后线12肋缘下方作长约2-3cm的切口，用血管钳钝性分离肌层、腰背筋膜后，用手指进入后腹膜腔进行分离，将肾筋膜钝性撕开并将腹膜向内推开，尔后将自制的水囊放入肾筋膜内注水充分扩张后腹膜腔。再从切口伸入手指作引导，在腋中线髂棘上方处作一切口置入10mm trocar，冲气后放置腹腔镜直视下尽量剥离腹膜，使腹膜尽量向腹侧游离后在肋弓下方2cm紧帖腹膜置入5mm trocar。②后腹腔镜输尿管切开取石术中快速准确找到结石段输尿管是加快手术进程、减少术中出血和并发症的重要保证[4]。术前kub平片可大致确定结石所在区域，在gerota筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管，用吸引管从后向前纵行分离脂肪组织，比较容易找到输尿管，沿扩张的输尿管分离到黏连或狭窄处，即可找到结石。结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨。③切开输尿管前先用babcock钳固定结石上方或压迫结石上方输尿管将其固定，避免结石上移并有利于切开，于结石段输尿管中上1/2向近端纵行切开全层输尿管，切口稍长于结石长度，再用分离钳将结石充分游离后完整取出并切除息肉组织。不可因为对切口缝合的顾虑而只作小切口而强行取石，导致碎石残留或输尿管损伤。对于多发结石应首先在结石最上方固定输尿管，酌情取单切口或多切口分别取石[5]。④在体外用两段导丝分别捅入双“j”管膀胱端和肾盂端，使其伸直，从背侧trocar处切口放入术野，直视下将带导丝双“j”管先向下通过输尿管切口送入膀胱，退出膀胱端导丝，再将另一头向上送入肾盂，抽出肾盂端导丝，将双“j”管位置稍作调整。挤压膀胱，见有尿液从双“j”管侧孔溢出，证明置管成功。置双“j”管不仅可以探查输尿管的通畅情况，也可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄[6]。⑤输尿管切口的缝合采用50薇乔的前端稍弯雪撬针线，取其针端10cm左右，缝合1-3针使输尿管切口对合即可；采用间断缝合，缝合和打结方法与开放手术的方法类似，打第一结时可采用外科结，张力较大时，需要助手用弯钳固定线结。
总之，后腹腔镜操作中trocar的最佳安置、准确的解剖定位、良好的尿路内引流、娴熟的切开缝合技术是进行后腹腔镜下输尿管快速切开取石术的关键。
【参考文献】
[1]王勤章，丁国富，李令勋，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术(附31例报告) [j]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(1):1214.
[2]nualyong c, taweemonkongsap t. laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteric calculi [j]. j med assoc thai, 1999 (82):10281033.
[3]gaur dd, trivedi s, prabhudesai mr, et al. laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and longterm followup [j]. bju int, 2002, 89(4):339343.
[4]祖雄兵，张晓波，齐琳，等. 后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值 [j]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(2):104106.
[5]谢艳会，张轶席，陈湘，等． 后腹腔镜输尿管切开取石术15例报告 [j]. 中国内镜杂志, 2002, 8(9):6869.
