【摘要】  目的 探讨应用颅内外血管重建技术治疗颅内复杂动脉瘤的技术要点。 方法 回顾性分析应用颅内外血管重建技术治疗11例颅内复杂动脉瘤的经验。行颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥手术5例，颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥手术3例，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术2例，枕动脉-小脑后下动脉搭桥手术1例。搭桥手术后行动脉瘤孤立术5例，载瘤动脉近心端阻断术6例。 结果 术后血管造影或3d-cta显示吻合血管通畅9例，急性闭塞1例，慢性闭塞1例；动脉瘤不显影10例，动脉瘤接受对侧椎动脉供血而需行进一步介入栓塞治疗1例。术后随访6～67个月，平均40.6个月；1例移植血管慢性闭塞病人在术后第50个月死亡，余10例病人临床表现不同程度改善，未发生再出血。 结论 颅内外血管重建结合载瘤动脉近心端阻断或动脉瘤孤立术是治疗颅内复杂动脉瘤的有效方法。

　　【关键词】  脑血管重建术 颅内动脉瘤 显微外科手术

　　extra-and intra-cranial revascularization in the treatment of complex intracranial aneurysms: analysis of 11 cases

　　tong zhiyong, wang yunjie, liang chuansheng

　　department of neurosurgery, first affiliated hospital of china medical university, shenyang 110001, china

　　abstract:  objective  to evaluate the effectiveness of extra- and intra-cranial revascularization in the treatment of complex intracranial aneurysms and explore the surgical techniques for revascularization.  methods  experience in extra- and intracranial revascularization in 11 patients with complex intracranial aneurysms was analyzed retrospectively. external carotid artery (eca)-great saphenous vein-middle cerebral artery (mca) bypass was performed in 5 cases, eca-radial artery-mca bypass in 3, superficial temporal artery-mca bypass in 2, and occipital artery-posterior inferior cerebellar artery bypass in 1. the parent artery occlusion (in 6 cases) or aneurysm trapping (in 5 cases) were performed after the extracranial-intracranial bypass surgery.  results  postoperative digital subtraction angiography or three-dimensional computed tomography angiography demonstrated the patency of the grafts in 9 cases, acute occlusion in 1, and chronic occlusion in 1. aneurysm nonvisulization was seen in 10 patients and the rest one whose aneurism received blood supply from the contralateral vertebral artery required a second procedure. follow-up ranged from 6-67 months, mean 40.6 months. one patient died in the 50th month after the operation because of chronic occlusion of the great saphenous vein graft, and the others recovered well.  conclusion  extracranial- to-intracranial bypass followed by parent artery occlusion or aneurysm trapping is a safe and effective approach for treating complex intracranial aneurysms.

　　key words:  cerebral revascularization;  intracranial aneurysm;  microsurgery
       
　　2002年1月～2007年12月，我们共对11例颅内复杂动脉瘤病例 （本组指海绵窦内动脉瘤、巨大血栓性动脉瘤、夹层动脉瘤和部分后循环动脉瘤等） 在治疗中运用了颅内外血管重建技术，本文重点探讨其技术要点，现报告如下。WWw.11665.Com

　　1    对象与方法

　　1.1    临床资料    男4例，女7例；年龄25～67岁，平均50.4岁。表现为不同程度的海绵窦综合征5例 （三叉神经痛4例，眼球活动障碍3例，上睑下垂2例，复视3例），视力下降2例，颅高压征2例，脑缺血2例 （包括对侧肢体瘫痪1例，头晕1例），蛛网膜下腔出血 （sah） 1例 （hunt & hess 2 级），外伤后反复鼻衄1例。

　　1.2    影像学检查    术前常规行脑血管造影、mri和3d-cta检查，均显示为颅内复杂动脉瘤，其中颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤4例，颈内动脉c1~c5段巨大蛇形动脉瘤1例，颈内动脉c2段巨大血栓性动脉瘤2例，颈内动脉c4段外伤性假性动脉瘤1例，大脑中动脉m2段巨大蛇形动脉瘤2例，椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤1例。术前脑血管造影过程中，常规压迫病变侧颈部的颈动脉，行对侧颈内动脉造影或椎动脉造影，评价侧支循环的代偿情况；结果显示：侧支循环欠佳8例。

　　1.3    移植血管的检查    本组以大隐静脉为移植血管5例，术前行超声检查确认大隐静脉通畅程度，是否存在附壁血栓等。如果大隐静脉通畅不佳，存在附壁血栓，不适于作为移植血管，则以桡动脉为移植血管，本组3例；超声确认桡动脉通畅程度和长度，术前常规行桡动脉allen试验及加强试验，了解掌弓血流由尺动脉代偿的情况。以颞浅动脉为搭桥血管2例，枕动脉为搭桥血管1例；术前行颈外动脉造影，确认血管通畅程度。术前超声下标记移植血管走行。

　　1.4    颅内外血管重建    本组行颈内动脉动脉瘤近心端阻断加颈外动脉-大隐静脉 （或桡动脉）-大脑中动脉m2段搭桥术5例，颈内动脉动脉瘤远近端孤立加颈外动脉-大隐静脉 （或桡动脉）-大脑中动脉m2段搭桥术3例，大脑中动脉m2段巨大蛇形动脉瘤远近端孤立加颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术2例，椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤近心端阻断加枕动脉-小脑后下动脉搭桥术1例。在手术治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤时，常规经鼻气管插管，分别显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉和大脑中动脉m2段。在取移植血管前静脉给药，全身肝素化 （5 000 u），并静脉滴注甲基强地松龙20 mg/kg （成人用量通常为1 000 mg）。确切结扎并切断移植血管的分支，避免牵拉移植血管，注意标记移植血管的血流方向。取大隐静脉25～35 cm或桡动脉20～25 cm。用血管内膜保护剂 （生理盐水150 ml + 25%白蛋白50 ml + 肝素10 000 u） 冲洗、充盈移植血管，确认移植血管无渗漏。用一个塑料管制作移植血管走行通道 （走行于舌下神经外侧，腭二腹肌后腹内侧；下颌骨下颌支内侧，外侧翼突肌外侧；颧弓和颞肌内侧，颅骨外侧之间的间隙内），将以血管内膜保护剂充盈的移植血管经塑料管由颈部术区引导至头部术区，调整好移植血管的位置后取出塑料管。首先行移植血管与大脑中动脉m2段 （通常选择颞支） 端侧吻合，吻合前用美兰行血管内膜染色，用8-0 prolene血管缝合线间断缝合；然后行移植血管与颈外动脉端侧吻合，用6-0 prolene血管缝合线间断缝合。确认移植血管血流通畅后，立即结扎颈部颈内动脉 （5例），或在眼动脉近心端阻断颈内动脉 （1例）。在手术治疗颈内动脉c2段巨大血栓性动脉瘤时，确认移植血管血流通畅后，在眼动脉与后交通动脉之间阻断颈内动脉 （2例）。在治疗大脑中动脉m2段巨大蛇形动脉瘤时，先游离颞浅动脉前支8 cm，然后开颅选择合适的大脑中动脉m3段进行端侧吻合，用8-0 prolene血管缝合线间断缝合；确认移植血管血流通畅后，在动脉瘤近远心端阻断大脑中动脉，并切除部分动脉瘤内血栓。在治疗椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤时，先游离枕动脉10 cm，然后开颅选择合适的小脑后下动脉段进行端侧吻合，用8-0 prolene血管缝合线间断缝合；确认移植血管血流通畅后，在动脉瘤近心端阻断椎动脉。血管吻合时，血流阻断时间为25~40 min。

　　1.5    术后脑血管检查    术后2周内行脑血管造影 （7例） 或3d-cta检查 （3例），确认吻合口通畅情况及动脉瘤是否完全不显影。1例病人因经济原因，术后仅行超声检查，1年后行脑血管造影。对于血栓性动脉瘤或夹层动脉瘤，行mri检查确认术后动脉瘤内血栓情况及动脉瘤的占位效应是否减小。

　　2    结果
       
　　术后dsa造影或3d-cta显示：本组吻合口通畅9例，颈外动脉血流经移植血管对颅内供血充分，移植血管 （桡动脉） 急性闭塞1例，移植血管 （大隐静脉） 慢性闭塞 （术后1年） 1例。动脉瘤不显影10例；另1例椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤经对侧椎动脉造影，显示动脉瘤部分显影，mri检查显示血栓性动脉瘤的占位效应减小。
       
　　出院时，本组海绵窦综合征表现均缓解，视力部分恢复，颅内高压消失，无新的脑组织缺血梗死，未出现sah或鼻衄。随访6～67个月，平均40.6个月。1例颈内动脉c1~c5段巨大蛇形动脉瘤病人出现移植血管慢性闭塞，在术后第50个月出现对侧肢体瘫痪，昏迷，1周后死亡；余10例病人临床表现不同程度改善，未出现sah或鼻衄。

　　3    讨论
       
　　颅内动脉瘤的主要治疗目的是，在保持载瘤动脉通畅的前提下，将动脉瘤从血液循环中隔离出去，防止动脉瘤破裂出血；或部分切除动脉瘤，减小动脉瘤的占位效应；或缓解脑组织血供不足。但在治疗颅内复杂动脉瘤时，因动脉瘤部位特殊 （位于海绵窦内或位于后循环），或动脉瘤体积巨大且含有血栓，难以达到上述治疗目的。阻断载瘤动脉是简便易行的治疗方法，但有出现脑缺血的可能。在侧支循环不充分的情况下，颅内外血管重建后阻断载瘤动脉或孤立动脉瘤，是治疗颅内复杂动脉瘤的有效手段之一。
       
　　术前进行脑血液动力学检查，评价脑血管侧支循环的代偿情况，是判断是否需要进行颅内外血管重建的基础。目前，球囊阻滞试验 （balloon occlusion test，bot） 是术前预测闭塞动脉后是否会发生脑缺血坏死的最好方法。在进行bot时，通过降低血压和延长观察时间超过30 min的方法，可以提高预测的准确性。但即使病人通过了严格的bot检查，阻断颈内动脉后仍有20%会出现不同程度的脑组织缺血表现[1-3]。目前仍无绝对可靠的术前检查方法预测闭塞载瘤动脉后是否会发生脑组织缺血坏死。因此，有人提出所有需要阻断载瘤动脉的病例均应进行脑血管重建[4-5]。本组术前未行bot，在行颈内动脉复杂动脉瘤的术前脑血管造影时，常规压迫病变侧颈部的颈动脉，行对侧颈内动脉造影或椎动脉造影，评价侧支循环的代偿情况。在实际工作中应严格掌握判定标准，以避免阻断载瘤动脉后出现脑缺血并发症。
       
　　在颅内外血管重建时，常用的移植血管有大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉和枕动脉。在需要阻断颈内动脉时，通常选择大隐静脉或桡动脉作为移植血管。大隐静脉作为移植血管的优点在于：①可以获取足够长度的移植血管；②不必担心移植血管痉挛；③可以获得足够的血流量。因此，大部分医师将大隐静脉作为移植血管的首选。但部分医师认为桡动脉更为合适[6]，其优点在于：①更符合血管生理解剖；②管径与大脑中动脉匹配性好。而其缺点在于：①可以获得的长度有限 （约20～25 cm）；②容易出现血管痉挛。本组首选大隐静脉作为移植血管 （5例）；如果术前超声检查显示大隐静脉通畅不佳，存在附壁血栓，不适于作为移植血管时，则以桡动脉为移植血管 （3例）。
       
　　在需要阻断大脑中动脉时，通常把颞浅动脉作为移植血管；而在需要阻断小脑后下动脉时，则通常把枕动脉作为移植血管。相对于颞浅动脉来说，枕动脉走行复杂，一部分走行于头夹肌下方，一部分走行于皮肤内，且这两部分之间的枕动脉走行迂曲，难以游离。由于小脑后下动脉部位深在，因此，需要游离10 cm以上的枕动脉。本组对1例枕动脉-小脑后下动脉搭桥病人，术中将枕动脉走行迂曲的部分与周围的结缔组织一起分离，缩短了手术时间，降低了手术风险。
       
　　以大隐静脉或桡动脉为移植血管时，移植血管有三种走行方式：耳后皮下、耳前皮下、颧弓和颞肌下方。将移植血管置于皮下时，容易受到外力损伤。本组选择将移植血管置于颧弓和颞肌下方，具体走行通道为：舌下神经外侧，腭二腹肌后腹内侧；下颌骨下颌支内侧，外侧翼突肌外侧；颧弓和颞肌内侧，颅骨外侧之间的间隙。这样，移植血管即被保护于骨与肌肉的间隙内，更符合血管的生理环境，避免移植血管受外力损伤。
       
　　移植血管与颈部颈动脉之间有两种吻合方式：移植血管与颈内动脉端侧吻合，移植血管与颈外动脉端侧吻合；本组选择后者，以减少颈内动脉血流阻断的时间，从而减少脑组织缺血梗死性并发症。为了获得理想的手术空间，本组采用经鼻气管插管，以更充分地暴露颈外动脉，便于血管吻合。移植血管与颅内血管之间也有两种吻合方式：移植血管与颈内动脉c1段端侧吻合，移植血管与大脑中动脉m2段端侧吻合；本组选择后者，这是因为，前者手术操作部位深在，且容易损伤后交通动脉和脉络膜前动脉。
       
　　血管吻合技术直接影响手术结果。吻合口内翻和误缝合对侧血管内膜是手术失败的主要原因。本组使用美兰行血管内膜染色，使血管内膜边缘呈淡蓝色，以避免误操作。应先缝合难以操作的供血血管与受血血管的锐角端支持线，后缝合供血血管与受血血管的钝角端支持线；并采用“留针”技术，防止吻合口血管内膜内翻。
       
　　在颅内外血管重建后，孤立动脉瘤是最理想的治疗方法。本组对2例大脑中动脉m2段巨大蛇形动脉瘤、2例颈内动脉c2段巨大血栓性动脉瘤和1例颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤采用了孤立动脉瘤的方法，其他动脉瘤则于颅内外血管重建后阻断载瘤动脉近心端。阻断载瘤动脉近心端后，载瘤动脉内通常逐渐形成血栓，血栓生长直到载瘤动脉第1个大的分支血管，如颈内动脉的分支血管——眼动脉。本组4例海绵窦内动脉瘤 （其中1例为外伤性动脉瘤） 通过颅内外血管重建后阻断颈内动脉近心端，获得满意疗效，说明位于海绵窦内的动脉瘤可以通过该术式进行治疗。另外，本组1例椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤病人，在枕动脉-小脑后下动脉搭桥术后阻断椎动脉近心端，术后血管造影证实搭桥血管通畅，但对侧椎动脉的血流通过动脉瘤进入小脑后下动脉，拟进一步使用介入技术栓塞动脉瘤远心端的椎动脉。
       
　　颅内外搭桥手术急性期失败的原因主要有：血管吻合口狭窄、移植血管痉挛、移植血管内膜损伤等；慢性期失败的主要原因有：内膜增生、瓣膜纤维化、动脉硬化等。本组1例桡动脉移植后发生急性闭塞，考虑为移植血管稍短 （20 cm），因牵拉致血管痉挛，引起吻合口狭窄；1例大隐静脉移植后发生慢性闭塞，考虑为内膜增生和瓣膜纤维化所致。因此，为了避免搭桥手术失败，应尽量获取足够长度的移植血管，注意保护移植血管内膜，对抗血管痉挛，确保吻合口通畅。本组在移植血管内膜保护方面主要应用了甲基强的松龙冲击，全身肝素化和血管内膜保护剂。在肝素盐水中加入白蛋白是为了使血管内膜保护剂的渗透压接近血浆渗透压，这有利于延长血管内膜保护时间。在对抗血管痉挛时，可使用3%罂粟碱湿敷或压力扩张技术。
       
　　总之，颅内外血管重建是治疗颅内复杂动脉瘤的一项必备技术。将其与载瘤动脉近心端阻断、动脉瘤孤立或血管内介入治疗相结合，可以提高颅内复杂动脉瘤的治愈率，减少脑缺血梗死性并发症。但本组病例数尚少，随访时间有限，还需要进一步增加病例数，延长随访时间，完善手术前后的检查，以提高血管吻合技术。

【参考文献】
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　　[3] roski r a, spetzler r f, nulsen f e. late compli- cations of carotid ligation in the treatment of intracranial aneurysms [j]. j neurosurg, 1981, 54(5): 583-587.

　　[4] sekhar l n, kalavakonda c. cerebral revasculari- zation for aneurysms and tumors [j]. neurosurgery, 2002, 50(2): 321-331.

　　[5] lawton m t, hamilton m g, morcos j j, et al. revascularization and aneurysm surgery: current techniques, indications, and outcome [j]. neurosurgery, 1996, 38(1): 83-94.