【关键词】 骨折
跟骨骨折是足部的常见损伤,占跗骨骨折的60%~65%，所有骨折的2%［１］，而关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。跟骨骨折最常见的致伤原因是高处坠落,常伴有脊柱骨折，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势，严重影响生活和工作。跟骨骨折治疗方法很多，对于“ｓandersⅲ,ⅳ”型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及钢板内固定治疗，并取得了满意的临床疗效。但有部分患者术后会出现一些并发症，其中创口边缘皮肤坏死或继发感染导致创口不愈合是跟骨骨折手术治疗的主要问题。本院于2000年6月至2006年6月6年间共收治跟骨骨折病人302例，其中手术治疗约260例，术后共发生创口边缘皮肤坏死、创口感染导致创口不愈合22例，发生率为8.5%。
１ 临床资料
1.１ 一般资料:本组22例。男16例,女6例；年龄22～65岁，平均34岁。其中单侧跟骨骨折18例，双侧4例，共 26侧。按 sanders分型，3型18侧，4型8侧。致伤原因：高处坠落伤7例11侧，车祸伤15例15侧。合并伤：胸腰椎骨折4例，胫腓骨骨折13例。开放性10例，闭合性12例。
１.２ 术前准备:?譹?訛手术时机：开放性骨折6～8小时内急诊清创，伤后平均7天（0～20天）进行有限内固定，软组织覆盖充分后再行适当内固定。wWW.11665.CoM软组织条件较差的只能进行有限内固定或不固定（如克氏针，螺钉或钢丝）；软组织床破坏严重的骨折应行广泛清创并立即急诊或亚急诊进行软组织覆盖，避免急诊骨折复位钢板内固定，应待软组织大部分存活后根据骨折固定牢固程度决定进一步治疗方案。闭合性骨折早期病人多在伤后3天内行切开复位内固定术，后期多在充分准备后在3～7天肿胀明显消退后手术，如果软组织高度肿胀或出现张力性水泡则延期至7～14天手术。?譺?訛术前用药：术前常规应用甘露醇及地塞米松静脉滴注，每天２次，并于术前半小时应用广谱抗生素。?譻?訛围手术期处理：戒烟，禁酒，抬高患肢减轻肿胀。对糖尿病病人(3例)，病情轻者口服降糖药，病情重者应用胰岛素控制血糖。
1.3 手术方法：伤后3～7天，肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术。手术采用延伸的跟骨外侧l形切口，切口的纵向部分起于外踝上5.0cm，位于跟腱的前缘下行至外踝下2cm弧形向前延伸至第5跖骨基底，逐层切开，直到跟骨表面。游离腓肠神经及腓骨长短肌腱，骨膜下分离切口两侧皮瓣,把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内,皮钩牵开皮瓣。广泛骨膜下剥离，直至显露整个跟骨外侧壁及距下关节面。骨刀翻开跟骨外侧壁，通过斯氏针牵引暴露距下关节，直接观察到前、中、后关节面情况。直视下通过撬拨恢复关节面的平整。其中3例跟骨体内空隙处用自体髂骨或瑞特人工骨填充并起到支撑已复位的关节面骨折块的作用。用styke或ao重建钢板塑形后突面朝上放在复位后的跟骨外侧壁上做内固定。皮下引流，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。术后不用外固定，抬高患肢早期保护下肢功能锻练，引流皮片一般1～2天拔除。
１.４ 术后用药：术后常规应用广谱抗生素3～6天，并常规消肿止血治疗3～4天，糖尿病人继续应用胰岛素直至康复。术后注意切口引流通畅,及时清除切口内积血,及时更换敷料,保持切口干燥，术后抬高患肢。练习活动下肢肌肉,可减轻水肿。应用烤灯照射,增加局部温度,可促进足跟部有效血循环增加,促进切口愈合，避免早期拆线,先间断拆线，再拆除余线可防止切口裂开。
１.５ 结果：随访1～5年。共22例23侧术后出现创缘皮肤坏死，出现创口感染者6例。其中10为开发性损伤。12例闭合性骨折中有7例是受伤后1～3天内手术的。12例出现创缘皮肤坏死的闭合性骨折其切口上段与下段呈直角，其交角处出现坏死率较高。有5例创口皮肤缺损长度为1cm，直接缝合；4例为1～2cm左右，中厚皮片植皮获得愈合；14例大于2cm，12例行腓肠神经营养皮瓣转移获得愈合，2例行股前外侧皮瓣游离植皮获得愈合。１年内取出钢板，行皮瓣整形术者8例，所有患者骨折愈合良好，足弓恢复，行走无痛，皮瓣愈合良好感觉恢复佳，未见溃疡及压疮。
２ 讨论
２.１ 创口不愈合的原因分析
２.1.1 与足跟部皮肤软组织的解剖特点有关：跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少［2］。跟骨外侧l形切口分３部分。远侧段自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘走行。近侧段在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟外侧与远侧臂切口相交，两者交角约成100°。切口远侧段上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。这与笔者观察到的创口皮肤坏死大部分位于l形切口的交角处及远侧段相符合。此外，足外侧方血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并与之有大致相同的走向，外侧入路，上述结构易损伤，出现创口皮缘坏死。
２.１.２ 与手术时机有关：跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，跟骨形态改变，发生内外翻及跟骨体的增宽畸形加上足跟部皮肤软组织的伸缩性差，在待手术期中，足跟部皮肤软组织一直受到骨折后形变的跟骨的压迫，同时足跟部皮肤软组织会有不同程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难，甚至发生创口裂开和感染。俞光荣［3］等认为，跟骨骨折后肿胀严重,其高峰期在伤后3天左右,极易出现张力性水泡,故其手术时间应在肿胀高峰期前或后,伤后即手术治疗可减少术后肿胀,创口愈合困难等并发症，而且手术中出血多,皮肤准备不充分,容易发生创口感染。在肿胀减退而疤痕组织又未形成前则是较理想的手术时间,以3~7天为宜,术前制动,局部冰敷,使用消肿药物有利于减轻局部肿胀。如已出现张力性水泡,手术延迟到伤后10~14天。但如果准备时间超过2周，切口将更长，剥离更广泛，创口不愈合发生率将升高。本组病历中12例闭合性骨折中，有7例是受伤后1~3天内在未作充分术前准备的情况下急诊手术的，结果手术中出血甚多，视野不清，缝合非常困难，导致创口不愈合，创缘皮肤坏死。
２.２ 选用正确的手术方法：在大多数情况下，关节面的真正解剖复位并不有效，仍存在创伤后骨关节病的可能。拖延手术时间及过长得暴露创口将会增加创口感染的机会。有限的手术暴露可使术后创口不愈合和感染的可能性减少。对特定的骨折类型，如两部分舌形骨折和两部分关节压缩型骨折，可用tornettar所描述的闭合调整复位，经皮复位和螺钉固定，即用“微创接骨术”达到重建的目的。由于外侧切口对组织剥离破坏太大，容易引起皮肤坏死及骨髓炎，可以采用跖侧小切口或者距下关节镜（适用于ｓandersⅱ型）复位关节面骨折，结合使用ilizarov外固定固定［4］。优势在于手术时间缩短，可早期负重，皮肤坏死并发症较少［5］。
２.３ 选择正确的手术入路，保护好软组织血供，切口位置宁低勿高，当切口水平段位置偏上时,很容易损伤跟外侧血管及皮神经,造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高,在放置和固定钢板时,跟外侧皮肤必须潜行剥离,并用力向下牵拉,才能暴露跟骨结节外侧。用力过大或牵拉时间过长,易造成皮肤挫伤,甚至坏死,导致切口愈合困难或不愈合,而发生感染。本组病例中有5例尝试了高位切口，从外踝下横行切开，可以直视距下关节面，但在放置和固定钢板时软组织剥离过多，有3例出现了切口愈合困难。
２.４ 选用厚度薄，塑型好的内固定材料。当跟骨内外翻及增宽畸形未矫正，放置较厚的钢板及钢板塑行不佳时,常造成切口缝合张力过大。放置较厚的钢板及钢板塑形不佳时张力更大,使供血的血管闭塞导致皮肤坏死［6］。临床常用的重建钢板厚度约为2.5mm.较薄的钢板，如树叶形跟骨钢板厚度约1mm。如病人经济状况允许,应选用较薄的钢板。本组病例全部采用styke或ao重建钢板，在缝合深筋膜试图覆盖钢板时很困难，导致钢板直接位于皮肤缝和口下，增加了切口愈合困难。
２.５ 手术操作技术不当：手术操作不仔细，动作粗鲁，损伤或加重原有的组织损伤；逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，导致皮肤与皮下组织分离，皮肤失去血供；骨折复位后跟骨的形态未恢复，特别是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未恢复，内固定物植入后，使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可导致创缘皮肤坏死，创口不愈合的发生；过多使用电刀烧灼及过度损伤软组织容易导致术后创口脂肪液化性坏死；伤口皮下组织缝合不紧密，关节液的渗漏也可引起创口不愈合。因此，术中应保护皮肤及皮下组织，暴露跟骨时，皮肤及皮下软组织应连同骨膜做全层剥离。不用镊子夹持，而用丝线牵引或用克氏针固定来显露切口，减少对组织的手术创伤。术中除了注意距下关节的解剖复位，还应注意尽可能对跟骨内外翻及增宽畸形进行矫形，并尽量恢复bohler角。本组病例过分重视距下关节面的复位，而忽视了跟骨内外翻及增宽畸形的矫正，切开时采用了逐层切开，这些都增加了切口愈合困难。
２.６ 植入物的反应：笔者所在单位所用植骨材料是自固化磷酸钙人工骨，3例患者对其产生反应，术后出现持续创口渗液、红肿加上跟骨为松质骨。骨折后出血较多，术后易引起血肿，引流不充分，可致创口皮肤坏死感染，导致不愈合发生。因此最好选用自体髂骨，取骨量一般都可满足植骨需要。目前国外已有混合了万古霉素的脱钙骨基质硫酸钙（dbm caso4）,对伴有骨缺损的跟骨骨折是安全的［7］。
２.７ 神经损伤：近年研究表明,创伤愈合时,支配受损组织的周围神经通过释放包括神经肽(neuropeptide)在内的介质,参与伤口愈合调控。神经肽在神经系统与损伤组织之间起着重要信号介导作用,它承担向中枢神经系统传递感觉信息,同时在机械以及化学损伤、钾离子、低ph以及炎症介质(5-羟色胺、激肽、组织胺、花生四烯酸及其代谢产物)等刺激周围神经时,神经肽由感觉神经释放,参与对炎细胞与修复细胞增殖、迁移、分化的调控，参与细胞增殖分化调节的神经肽主要有p物质(sp)和降钙素基因相关肽(cgrp)，血管活性肠肽(vip)，生长抑素(som)等,它们作用于毛细血管后微静脉引起血管扩张、通透性增加、血浆外渗和水肿等炎性反应。神经肽还可通过影响免疫细胞的生成、活化、迁移以及生长因子的释放,参与对伤口愈合的调节。因此，外侧切口一旦损伤腓肠神经，将会增加创口不愈合的可能性。术中应注意保护将神经游离出来加以保护，或不游离而将神经留在软组织内以克氏针牵开保护。如果术后发现神经损伤，则应加强神经营养治疗。
２.８ 关于开发性跟骨骨折，急诊清创，伤后平均7天（0～20天）进行有限内固定，软组织覆盖充分后再行适当内固定［8］。足内侧gustilo1－2型骨折可行切复内固定，其余部位的2型骨折只能进行有限内固定或不固定，3型特别是3b型骨折应行广泛情创并立即进行软组织覆盖，避免急诊内固定［9］。本组开放性骨折病例多数采用了钢板内固定，结果增加了软组织覆盖的难度及创面感染的机会。
笔者认为，对于严重的跟骨骨折，应该进行手术治疗，但围手术期应作好充分的准备。对闭合性骨折，术前戒烟，控制血糖，术前应用甘露醇等药物3～5天消除足部肿胀，待全身情况好转尤其逐步肿胀明显消退后最适宜手术，此时出血少，视野清晰，闭合创口容易。但等待时间不宜超过2周。手术应采用微创技术，对于ｓandersⅲ,ⅳ可结合使用c臂透视及内窥镜技术，可以在c臂透视用施氏针牵拉恢复bohler角达40°，挤压法恢复跟骨宽度，进而在内窥镜直视下以特殊工具撬拨复位距下关节面，结合使用ilizarov外固定固定骨折。对于以上方法难以治疗的骨折，则可进行传统的切开复位钢板内固定。但应注意手术时机应在肿胀有明显消退后，切口上段与下段应呈弧形，角度在120～130°之间，切开时不应逐层剥离，保护腓肠神经的完整性，应当尽量恢复跟骨解剖外形，选用较薄的钢板，根据复位后跟骨外形塑形。对骨缺损可以采用自体髂骨或脱钙骨基质硫酸钙。开放性跟骨骨折应首先覆盖软组织，进行有限内固定，后期处理骨折。
【参考文献】
［１］ lim eva, leary jpf. complications of intra-articular calcaneal fracture［j］. clin orthop，2001，391,7-16.
［２］ 郭世拔.骨科临床解剖学[m].济南:山东科学技术社,2001，1035.
［3］ 俞光荣,梅炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[j].中国矫形外科杂志，2000,7:755-757.
［4］ zgnonis t, roukis ts, polyzois vd. the use of ilizarov technique and other types of external fixation for the treatment of intra-articular calcaneal fractures［j］.clin podiatr med surg，2006，23(2):343-353.
［5］ mcgarvey wt, burris mw .calcaneal fractures:indirection and external fixation［j］. foot ankle int,2006, 27(7):494-499.
［6］ barei dp, bellabarba c, sangeozan bj, et al fracture of the calcaneus［j］. orthop clin north(am), 2002,33(1):263.
［7］ bibbo c, patel dv. the effect of demineralized bone matrix-calcium sulfate with vancomycin on calcaneal fractures healing ang infecton rates［j］. foot ankle int,2006 , 27(7):487-493.
［8］ aldridge jm 3rd, easley m, nunley ja. open calcaneal fractures: results of operative treatment[j]. j orthop trauma, 2004,18(1):7-11.
［9］ gavlik j m, rammelt s, zwipp h.percutaneous,arthroscopically assidted osteosynthesis of calcaneus fractures［j］. arch orthop trauma surg,2002 ,122(8):424-428.
