【摘要】  目的 探讨前交通动脉瘤的显微手术经验。 方法 回顾性分析显微手术治疗的293例前交通动脉瘤病人的临床资料、治疗方法，并对治疗效果进行分析。 结果 治疗效果良好249例 （85.0%），存在不同程度神经功能缺失30例 （10.2%），死亡14例 （4.8%）。随访0.5～3年，未见动脉瘤再出血。 结论 显微手术是一种安全的治疗办法，可以有效地治疗前交通动脉瘤。

　　【关键词】  颅内动脉瘤 前交通动脉 显微外科手术

　　2003年1月~2007年9月，我科采用显微手术治疗前交通动脉瘤293例，现对手术经验进行总结，并报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    临床资料    男162例，女131例；年龄32~71岁，平均52.7岁。均以蛛网膜下腔出血 （sah） 起病，部分病人合并前纵裂或额叶血肿。hunt-hess分级：ⅰ级42例，ⅱ级153例，ⅲ级72例，ⅳ级26例。均经dsa或cta检查确定为前交通动脉瘤。

　　1.2    治疗方法    采用优势供血侧翼点入路。开颅后，在显微镜下充分打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，沿颈内动脉逐步向远端分离，暴露前交通复合体，将前交通动脉瘤及其周围解剖结构显示清楚后，用动脉瘤夹将动脉瘤颈夹闭。wWW.11665.Com

　　2    结果
       
　　本组术后治疗效果良好249例 （85.0%），无手术相关并发症发生；存在不同程度的神经功能缺失30例 （10.2%）；死亡14例 （4.8%），其中术前hunt-hess分级ⅳ级8例，ⅲ级4例，ⅱ级2例。随访0.5~3年，无动脉瘤再出血发生。

　　3    讨论
       
　　翼点入路是前交通动脉瘤显微手术最常用的入路。目前，对于采用何侧入路仍有争论。为了减少对优势半球的损伤，yasargil[1]主张尽量选取右侧入路；为了便于寻找瘤颈和控制血流，有些学者则主张选择优势供血侧入路。由于手术熟练程度的提高，手术本身所造成的损伤已经很小，而控制血流和暴露瘤颈变得尤为重要。本组均采用优势供血侧翼点入路，术中可以很方便地控制动脉瘤血流，而有效地控制血流为进一步暴露瘤颈提供了更加便利的条件，且没有发生与入路有关的相关损伤。
       
　　充分显露前交通动脉瘤及其周围解剖结构是手术成功的关键。动脉瘤病人由于多数存在sah，一般有不同程度的脑水肿和颅高压。因此，开颅时应将蝶骨嵴尽量磨平，以获得足够大的显露空间；充分释放脑脊液，以降低颅压。对脑水肿较重的病人，因其脑组织顺应性差，牵拉后易造成脑组织损伤。术中应尽量避免对脑组织造成不必要的牵拉，按照侧裂池、颈动脉池、视交叉池的顺序逐步暴露，以获得足够的操作空间。对于脑组织过度肿胀的病人，可以穿刺侧脑室后释放脑脊液，也可术前腰穿置管释放脑脊液。
       
　　术中脑叶的牵拉也很重要。必要的牵拉可以获得足够的手术空间，但过度牵拉可以加重术后脑水肿，造成脑挫裂伤甚至脑内血肿。对于瘤顶指向前下方或与视交叉黏连的动脉瘤来讲，尤其不能轻易牵拉额叶，因为这种牵拉往往造成动脉瘤破裂出血，进而导致恶性脑膨出。此时应将侧裂池、颈动脉池、视交叉池充分打开，沿血管走行逐步暴露，必要时用临时阻断夹控制载瘤动脉，然后再对动脉瘤进行暴露。对于瘤顶指向上方或后上方的动脉瘤，可适当牵拉额叶，若仍不能显露动脉瘤，必要时可以切除直回，但这可能造成病人术后记忆障碍和人格改变。
       
　　在动脉瘤暴露过程中，必须注意对穿支血管的保护。yasargil[1]指出，与前交通动脉瘤相关的血管共有14条之多。
       
　　对动脉瘤的充分暴露不等于过度暴露。术中只要将动脉瘤颈及部分瘤体、载瘤动脉、周围血管暴露清楚即可进行夹闭，不必过分追求将动脉瘤全貌完整暴露，因为在暴露瘤顶时易造成动脉瘤破裂。
       
　　术中对供血动脉进行临时阻断是动脉瘤手术中的常用技术。临时阻断可以控制血流，便于对动脉瘤的暴露。临时阻断的时间是关键。郝继山等[2]报告：在33例前交通动脉瘤术中对供血动脉进行4～20 min的临时阻断，没有发现不利影响。本组临时阻断的时间均在15 min之内，对超过10 min者松开3～5 min后再次阻断，以减少缺血再灌注损伤。
       
　　在显露载瘤动脉和动脉瘤过程中常发生动脉瘤破裂出血[3]，出血可以瞬间弥漫术野，使显露和夹闭无法继续进行。这种情况一旦发生，术者应保持镇定，迅速用2个吸引器吸除术野出血，暴露供血动脉，以临时夹控制出血；一时无法暴露供血动脉者，可以让助手徒手压迫优势供血侧的颈总动脉，以减少动脉瘤的血供。然后迅速寻找动脉瘤破口，以小棉片或明胶海绵顶住破口，充分显露瘤颈后将动脉瘤予以夹闭。出血发生时，切忌在找到出血位置前以大量棉片压迫止血，这样往往导致出血进入脑室、脑叶而造成恶性脑膨出，使病人失去抢救机会。
       
　　手术时机的选择是动脉瘤手术的共性问题。术前hunt-hess分级越低的病人，手术后的效果越好，这已经达成共识。分析本组293例前交通动脉瘤，效果良好者多为ⅰ~ⅱ级病人，而在死亡的14例病人中，ⅳ级8例，ⅲ级4例，ⅱ级仅2例。因此，对于hunt-hess分级低的病人，应该尽快安排手术，减少动脉瘤再次破裂出血的机会；对于hunt-hess分级高的病人，可待病情好转再行手术。本病如果合并颅内巨大血肿，则应急诊手术处理动脉瘤并清除血肿，去骨瓣减压，以挽救病人生命。

【参考文献】
　　[1] yasargil m g. microneurosurgery [m]. vol ⅱ. new york: thieme, 1984: 165-231.

　　[2] 郝继山, 李旭东, 梁恩和. 前交通动脉瘤的显微手术治疗 [j]. 中华神经医学杂志, 2005, 4(2): 168-169.