ct血管造影在颅内肿瘤外科手术计划中的应用
【关键词】 螺旋ct；血管造影；颅内肿瘤；手术计划
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颅内肿瘤是人类生命健康的大敌，而手术切除为当今最有效、最常用的治疗手段。要成功手术，术前必须完善相关检查，尤其要了解肿瘤的血管及肿瘤与周围大血管的关系。通过研究ct脑血管造影(cta）了解肿瘤的供血动脉，肿瘤周围的血管分布情况，以及与肿瘤的三维关系，探讨cta对手术治疗是否具有参考价值。
资料与方法
1.临床资料
我院自2007年10月～2008年12月经ct或mr诊断为颅内肿瘤17例，女9例，男8例，年龄3～73岁，平均43.6岁。其中脑膜瘤10例，星形细胞瘤3例，室管膜瘤2例，听神经瘤2例。手术前均行cta检查，经手术治疗、术后送病检确诊。
2.cta扫描方法
16层螺旋ct机为西门子公司生产的somatom emotion 16。Www.11665.COM先在肘静脉建立通道，接着固定好头部，增强前用ct机自带的dsa（数字减影）程序进行一次平扫，然后经高压注射器注入70～90 ml非离子型碘对比剂，注射速度为3.0～4.0 ml/s。在注药后延迟8 s开始监测,当对比剂在靶血管（颈总动脉）达到峰值（110 hu）浓度时开始增强连续扫描。扫描层厚0.6 mm，螺距0.8，管电压110 kv，电流平扫80 ma，增强150～200 ma，扫描范围自颅底至颅顶，扫描采集时间为12～18 s。平扫和增强的扫描始止范围、层面中心及视野保持完全一致，扫描结束后，用增强的薄层图像减去平扫的薄层图像，得出去骨的脑血管的数字减影图像，然后把减影图像和增强薄层图像分别用最大密度投影法（mip）、多层面重建（mpr）及容积重建（vr）观察肿瘤、血管与颅骨的三维关系，并记录和测量三维重建观察的结果，对病变区域进行多方位摄片，尽可能显示肿瘤血管的来源、行走及与周围组织的关系；同时，对脑底动脉环、双侧大脑前、中、后动脉等也要尽可能显示及摄片。
结 果
cta检查结果: 17例同时显示颅内肿瘤瘤体与周围血管、颅骨及其空间关系，11例发现了供血动脉，利用mip、mpr及vr等三维重建技术，通过旋转图像，多方位观察，能见到血管起源。其中1例室管膜瘤病例的供血动脉较大，其供血动脉来源于左侧小脑上动脉（见图1）；脑膜瘤较早期即可见不均匀强化，供血动脉迂回伸入瘤体内，10例脑膜瘤有 7例可见供血动脉（见图2），其中1例右侧横窦见结节状静脉血栓（见图3）；17例均能清晰显示颅内肿瘤对周围血管压迫移位的情况（见图4）。神经外科根据上述图像信息，制定了较详尽的手术计划，术中所见与cta提示相符，手术进行顺利，手术时间较短，术中出血少，17例手术均取得成功。
讨 论
近年来，由于ct技术的飞速发展, ct血管造影（cta）具有无创、安全、快速、精确的特点,已显示出了巨大的优势，cta 已取代大部分常规血管造影术［1］。目前，脑cta主要用于脑血管性病变的诊断。国内学者乐维婕、叶道斌等对cta在诊断脑血管病变方面作了较系统的研究［2，3］，取得令人瞩目的成果。但有关cta在颅内肿瘤外科手术计划中的作用，国内外文献尚少见报道［4］。本组17例患者，11例可观察到肿瘤的供血动脉，所有病例均能显示瘤体与周围血管、颅骨及其空间关系，对术中采用何种开颅切口，进入到哪一层次会遇到什么血管，讨论决定哪些是可以结扎的，哪些是不能结扎的，选择从哪个方向结扎或切除血管等，都有指导性的意义。另外，术前了解肿瘤的血供是否丰富，术中是否有可能需要输血，甚至可能需要大量输血等，有利于术者对切除肿瘤难度的评估；也有利于让患者及其家属了解手术的风险，在一定的程度上减少医疗纠纷。17例患者手术计划详细，术中止血确切，操作准确，术中出血少，没有1例因术中出血过多需要大量输血，手术全部成功。验证了术前cta提供图像信息的可靠性。由于cta不需要作特殊准备，一次注药可满足全部信息的采集，不会引起严重并发症，既安全、又快速，属于无创伤性检查,所以患者易接受。其中去骨cta同时拥有常规cta和dsa的长处［5］，其影像能360°旋转，完美显示肿瘤及瘤周血管的起源、位置、大小、行走，对手术切口的位置、大小设计有极大的帮助，对确定手术入路有指导性意义，术中可能遇到的血管做到心中有数，利于术中的寻找和保护，以减少术中出血和术后的合并症的发生。另外，对显示为粗大血管供血的大型肿瘤可考虑术前栓塞，以减少术中出血。
笔者认为，16层螺旋ct脑血管造影的准确性和特异性都很高，在颅内肿瘤外科手术计划中提供了很大的帮助。但检查需要注射造影剂，对患者有一定的危害，因为无论哪一种造影剂都有一定的副作用，都有可能产生过敏反应。所以检查前一定要做好应急治疗的准备；另外，cta图像后处理都需要特定的软件支持，方法较复杂［6］，16层螺旋ct的图像后处理功能较少，需要人为操作的程序更多，更需要患者密切配合，重建需要半个小时以上。我们期待机器性能的提高，减少人为操作，尽可能缩短出结果的时间。
【参考文献】
1］黄泽和，陈广，钟德钧，等.16层螺旋ct对自发性蛛网膜下腔出血病因的诊断价值研究［j］.右江医学，2008,36(6):698-699.
［2］乐维婕，李明华，李文彬，等.颅颈部血管多层螺旋减影cta与dsa的比较研究［j］.介入放射性杂志，2007，16（5）：307-311.
［3］叶道斌,高建华，张如意，等.64 层ct血管成像技术对脑血管病的诊断价值［j］.中国康复理论与实践践，2007，13（5）：412-414.
［4］凌华威，管永靖，胡锦清，等.多层螺旋ct 血管成像在颅底肿瘤术前的评估［j］.上海第二医科大学学报，2005，25 （2）：179-181.
［5］张志伟，吕发金，曾勇明，等.数字减影ct血管造影术在颅内动脉瘤中的临床应用［j］.中国医学影像技术, 2007,23(3):450-452.
［6］吕发金，谢鹏，罗天友，等.数字减影ct血管成像在蛛网膜下腔出血诊断中的价值［j］.中国医学影像技术, 2007,23(1):45-48.
作者：黄泽和 作者单位：广西钦州市第一人民医院放射科，广西钦州 535000
