【关键词】  肠梗阻

    在手术治疗肠梗阻时，肠吻合是手术中的重要环节。因肠梗阻时肠管大多存在水肿、梗阻肠管远近端肠管粗细不一，传统的手工吻合不但费时，而且缝线易对肠壁造成切割伤。笔者使用生物可分解吻合环对39例肠梗阻患者进行肠吻合，效果满意。现报告如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料：自2006年10月至2007年7月，本组共39例患者在肠吻合时使用42个生物可分解吻合环，见表1。其中男性21例，女性18例；年龄27～77岁，中位年龄53岁。右半结肠癌19例，克隆氏病4例，结肠良性肿瘤4例，左半结肠癌8例，高位直肠癌3例，胃癌术后复发致右半结肠梗阻1例。其中急性完全性肠梗阻10例：2例直肠癌，6例左半结肠癌，2例右半结肠癌。不全性肠梗阻29例。生物可分解吻合环吻合方式：结肠-回肠端端吻合23例，结肠-回肠侧侧吻合1例，回肠-回肠端端吻合3例，结肠-结肠端端吻合12例，结肠-直肠端端吻合3例。

    1.2　材料选择：选用美国sdg公司生产的valtrac吻合环。大肠与小肠或小肠与小肠吻合选用25mm或28mm直径吻合环。大肠与大肠吻合选用28mm或31mm直径吻合环。吻合环关闭后的缝宽为2.0mm。

    1.3　手术方法：肠道处理：对右半结肠梗阻：切除病灶，将梗阻近端肠内容物挤出至一洁净袋内，上肠钳后消毒肠管断端，行肠吻合。wWW.11665.coM对左半结肠梗阻：切除病灶，将近侧结肠断端放入一洁净袋内，挤出结肠内容物。在回肠末端作一荷包缝合，放入forley导尿管。通过回盲瓣插入升结肠，导尿管气囊充气，经导尿管注入生理盐水约5000ml，直至固体肠内容物完全清除，消毒待吻合肠管断端，行肠吻合。

    吻合方法：剪去待吻合肠管断端失活组织，消毒肠管，剔除两肠管断端1cm距离内的肠脂垂和系膜组织，用专用荷包钳各作一荷包。荷包处距离肠管断端边缘约2~3mm，根据肠管的粗细和肠壁厚度选用不同规格的吻合环。用吻合环上的手柄将其一端放进肠腔，收紧荷包线打结，移去手柄，将吻合环令一端放入另一个肠腔，收紧荷包线打结。检查两端肠系膜无扭曲。用双手拇指和食指挤压吻合环的４个象限，使其关闭，听到“咔嚓”声表示吻合完成（手上也能感觉到）。如吻合口处肠壁有部分撕裂，可用缝线行浆肌层缝合加固。

    2　结果

    本组39例患者42个吻合口均用吻合环顺利完成吻合。肠吻合用时7～10分钟，平均8分钟。术后3～5天肠功能恢复，肛门排气。肛门排气后进流质饮食2～3天改为少渣半流质，至吻合环分解排出体外后改为普食。本组1例 克隆氏病患者于术后第4天出现吻合口瘘，剖腹探查发现回肠-回肠吻合口处肠管坏死，切除该段肠管，手工吻合。术后出现腹壁切口感染，患者因经济困难自动出院。其余患者均顺利康复出院。

    除１例吻合口瘘患者，本组另外38例患者吻合环于术后10～14天排出3例，15～19天排出28例，20～23天排出7例。

    本组38例患者获得随访1～21月，无吻合口狭窄或吻合口出血。

    3　讨论

    肠吻合术是外科手术治疗过程中的重要步骤，吻合口能否顺利愈合是手术成败的关键。一个理想的肠吻合术，不但要求吻合口牢固安全，还要讲究省时、省力，尽量不留异物于体内。目前临床使用较多的吻合方法，包括用缝线手工吻合、吻合器吻合和吻合环吻合。资料显示上述３种吻合方法在并发症、死亡率和患者的术后恢复等方面无明显差异［1，2］。但是手工吻合费时、费力，在肠梗阻时易出现肠壁水肿、肠管粗细不一，更加增加了手工吻合的困难。同时，用缝线吻合后肠壁留有异物，有可能加重肠壁水肿，或引起肉芽组织增生，导致吻合口狭窄。使用吻合器操作简单，但吻合器价格较贵，并且吻合后吻合口留有金属异物（吻合钉），给以后可能行ct或磁共振检查带来影响。

    1985年hardy等利用生物可分解吻合环来进行肠吻合【3】，并取得了满意的结果。这种吻合环是由87.5%的聚乙二醇酸和12.5%的硫酸钡组成，经腹部ｘ线能清晰地看到。当吻合环与水接触后，它会自动分解成碎片，约2~3周，软化的碎片随大便排出体外，体内不留任何异物。

    目前吻合环有4种规格，直径分别为25mm,28mm,31mm,34mm。吻合环闭合后的缝宽有1.5mm,2.0mm,2.5mm。这种吻合环由似蘑菇状的两端和中间管连接而成，经过荷包缝合的肠管被固定在中间的桥上。吻合环闭合后使两端肠壁挤压，造成浆膜对浆膜的组织粘连，从而达到吻合口愈合的目的。动物实验表明，用吻合环制作的吻合口，更具抗张强度，即使在局部接受过放射治疗或正在使用类固醇药物，也不影响吻合口的正常愈合[4，5]。 

    国外forde等［6］报道，用吻合环行肠吻合术吻合口瘘的发生率为2.6％，吻合口出血0.18％，吻合口狭窄0.5％。国内邱辉忠等报道[7]，术后吻合口瘘的发生率为1.8％。本组术后1例克隆氏病患者出现回肠-回肠吻合口瘘（1/39），发生率为2.56％。分析其原因可能是克隆氏病本身吻合口不易愈合及，所用吻合环直径过大，引起肠管浆肌层撕裂。尽管术中已用缝线行浆肌层缝合加固，但直径过大的吻合环勉强塞入肠腔后，局部肠壁明显扩张受压，可能造成局部血供不良，影响吻合口的愈合，引起吻合口瘘。因此，笔者体会，在选用吻合环时，直径宜小不宜大。对肠管过细或肠壁严重水肿的病例，应慎用吻合环行肠吻合。

    在手术时笔者还应注意下述问题：①充分减压或灌洗梗阻上方的肠道，做到“上要空”；②在安装吻合环时，先安装容易操作的一侧；③尽量用专用荷包钳做荷包，以节省时间。荷包线距肠管断端以2~3mm为宜；④闭合吻合环后，切除可能暴露的肠黏膜，可用缝线间断缝合浆肌层，以保证肠壁浆膜层充分、紧密对合，同时可起减张作用，有利于吻合口的愈合；⑤对肠壁较厚或水肿较明显者，可用2.5mm缝宽的吻合环；⑥在吻合环分解排出前，以少渣饮食为宜，以免吻合口出现梗阻。

    用吻合环对肠梗阻患者进行肠吻合，吻合口瘘发生率低，且操作简单、快捷，大大缩短了手术时间，有利于患者术后的康复。

【参考文献】
  ［1］　macrae hm, mcleod rs. handsewn vs. stapled anastomosis in colon and rectal surgery: a meta-analysis［j］. dis colon rectum,1998,41(2):180-189.

［2］　wang sm, lai ir,liang jt, et al. colorectal surgery using a biofragmentable anastomotic ring［j］. j formos med assoc,1996,95(10):798-801.

［3］　hardy tg jr, pace wg, maney jw, et al. a biofragmentable ring for sutureless bowel anastomosis. an experimental study［j］. dis colon rectum,1985,28(7):484-490.

［4］　kim sh, choi hj, park kj, et al. sutureless intestinal anastomosis with the biofragmentable anatomosis ring: experience of 632 anastomosis in a single institute［ｊ］. dis colon rectum,2005,48:2127-2132.

［5］　ghitulescu ga, morin n, jetty p, et al. revisiting the biofragmentable anastomotic ring: is it safe in colonic surgery［ｊ］? can j surg,2003,46:92-97.

［6］　forde ka, goodell kh, dellabadia m. a 10-year single-institutional study of the biofragmentable anastomosis ring. am j surg［ｊ］,2006,191:483-487.

［7］　邱辉忠，林国乐，吴斌，等.生物可降解吻合环在108例肠道吻合术中的应用［j］.中华普通外科杂志，2006，21（12）：868－870.