尿毒症并发消化道出血17例护理体会
【关键词】 尿毒症;消化道出血;护理
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消化道出血是尿毒症患者的重要合并症之一，常导致患者死亡。因此，及时积极治疗和有效的护理才有可能降低患者的病死率。2002年8月至2008年8月我科收治了17例尿毒症并发消化道出血的患者，在应用止血药、补充血容量，以及加强血液透析治疗的基础上进行精心护理，取得了比较满意的效果，现将护理体会总结如下。
临床资料
17例均为已明确为尿毒症并发消化道出血患者，男性13例，女性4例，年龄35～68岁。均有黑便和(或)呕血的临床表现，均行胃镜、肠镜、病理检查明确消化道出血原因。其中上消化道出血13例，胃黏膜大片糜烂出血2例，上下消化道均有出血2例。为了降低消化道出血病死率和延长生存期，17例患者于消化道出血后均接受无肝素血液透析治疗，血液透析时间3～15年。
护理措施
1.心理护理
尿毒症病程较长，且需要长期接受血液透析等替代治疗来维持生命，患者长期受疾病折磨，早已是身心力竭，对突然出现的大量呕血、便血，易产生紧张、恐惧、焦虑等情绪，有些更是绝望而拒绝继续治疗，针对这些情况，护理人员应利用各种机会与患者交流沟通，建立朋友似的护患关系，用自信的语言向患者传递有效控制病情的信息［1］，消除其紧张、恐惧、焦虑情绪，教会患者掌握心理调节方法，使患者树立信心，积极主动配合治疗和护理。wWw.11665.CoM
2.加强基础护理，预防感染
将患者安置在环境安静、温暖、清洁的病室内，嘱患者绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧，以保证心、脑、肝、肾等重要脏器的血液供应，保持床铺整洁、衣着宽松、柔软。注意观察血液透析患者穿刺点有无渗血并及时更换敷料，不得在透析侧肢体测血压、输液及采血，穿刺点每天用酒精消毒两次，房间每日空气消毒1次。加强口腔护理，每次进食后用生理盐水漱口，同时预防误吸，必要时用吸引器吸出口腔及鼻腔内分泌物和血液、血块。常规采血查血常规、血型、电解质、肝肾功能、凝血功能和交叉配血，备好各种抢救物品和药品。
3.迅速建立静脉通道，抗休克治疗
补充血容量是抗休克的关键，患者明确消化道大出血后，应立即建立两条静脉通道，一条用于输血，另一条用于输注药物，如晶体液、胶体液及各类止血、抗菌药物。晶体液可以迅速扩充血容量，恢复有效血液循环，我科常用的晶体液为复方氯化钠。胶体液可以改善微循环，提高血浆胶体渗透压，较快扩充血容量，降低血液黏稠度，常用低分子右旋糖酐。在输血、输液过程中，应密切观察输血、输液的不良反应，并及时报告医生。
4.严密观察病情变化，正确判断出血程度，提高抢救成功率
上消化道出血按程度分轻、中、重度出血，程度轻重和治疗方法是抢救成功的重要因素［2］。密切观察患者的神志、脉搏、呼吸、血压、甲床、睑结膜、四肢温度等，以判断出血情况。若患者烦躁、恍惚、心悸、出汗或持续腹胀、肠鸣音亢进、周围循环衰竭未改善，反复呕血，大便暗红色或稀薄、量多不成形的稀便，提示出血仍在继续，并且出血量较大。此时应给予心电监护、吸氧、记录呕吐物、大便颜色、量及性质，及时准确记录尿量，为确定输液量提供依据，做好一切抢救准备，及时发现病情，争取抢救时机，降低出血病死率。
5.饮食护理
出血期间应禁食，在出血停止24～48小时后，如无继续出血，无呕吐，可给予少量流质饮食，以免因饥饿性收缩导致再出血，但应限制钠盐、水份和蛋白质摄入。如无不适情况，可逐步过度到半流质饮食、软食，以软而易消化的半流质食物为主,内容为稀粥、馒头、面包、碎菜、肉丸、鱼等,最后过度到普通饮食，进食内容为质软、易消化、无刺激、富有营养的饮食,进食不宜过饱，禁食过硬、过热、过多饮食。
6.局部止血药物的应用
除全身应用止血药物外，局部应用止血药物也极为重要。根据局部止血药物的药理作用，合理安排每种药物的使用时间。目前常用的口服局部止血药物为冰冻生理盐水去甲肾上腺素液，其作用是使局部血管收缩，减少及减缓血液的流出，用药10～15 min后再在内镜下局部喷洒凝血酶、云南白药等，使形成的血凝块封堵血管破裂口，以尽快地达到止血目的。
7.加强血液透析护理
①选择合理的透析器，保持体液平衡：无肝素血液透析需要每15 min用200～250 ml生理盐水冲洗透析器［3］。透析器超滤系数不能太低，否则大量盐水进入体内将无法完成目标超率量。透析过程中要准确记录出入量，保持出入平衡，避免发生心衰及脑水肿。②保持透析器及其管道通畅：保持动静脉壶内液面1/2水平，每次用生理盐水冲洗时，避免气体进入透析器发生空气堵塞，引起凝血。如管道栓塞可用5000 u尿激酶注入导管腔，临床效果较好［4］。操作时用钳子震荡动静脉管壁，驱赶留附在管壁的血球与纤维，保持血液通道畅通无阻。如静脉压、跨膜压急剧提高，在排除管道扭曲的情况下，应当机立断急行回血，避免血路填塞血液丢失，减少患者损失和经济负担。避免在透析期间用止血药，减少凝血发生。③注意调节冲洗时间及冲洗量：应根据个体差异调节冲洗透析器的时间及冲洗量，血液黏稠度高的患者每15 min冲洗1次，盐水用量一般为250 ml/次；血液黏稠度低的患者，冲洗时间可延长至20～30 min/次，盐水冲洗量200 ml/次。常规无肝素透析血流量应调节在250～300 ml/min,但消化道出血患者与其他患者不同，血流量不能太快，一般血流量调节在180～220 ml/min，防止因血肌酐、尿素氮下降过快而出现心衰和脑水肿。④严密观察患者生命体征：定时监测心率、血压、呼吸、神志和瞳孔，密切观察病情变化，预防心衰，准备好各种抢救器材及药物，如病情变化，随时进行抢救。高血压患者在透析过程中可适当调低透析液的钠浓度，使用脱水剂和降压药时，要严密控制好输入速度，控制血压在稳定水平。
护理体会
尿毒症消化道出血的病因复杂多样，如辛辣食品和过多甜食可刺激胃酸分泌，易造成胃、十二指肠溃疡引起出血；心情急躁可使胃酸分泌增多，刺激胃黏膜，产生或加重应急性溃疡，使胃黏膜出血不易停止；尿毒症本身使尿毒素从消化道排出增多，刺激胃肠黏膜，引起广泛胃肠黏膜炎症水肿、糜烂、溃疡及出血。故除了对症处理外，还应加强血液透析治疗，降低尿毒症毒素，减轻其对胃肠黏膜的刺激损害。通过采取干预措施，使患者情绪稳定，胃酸分泌减少，有利于胃黏膜保护和修复。使患者及家属掌握尿毒症并发消化道出血的相关知识和自我防护技能，延长尿毒症患者的生存期和生活质量。
【参考文献】
［1］王凤卿，贾宏.肝硬化合并上消化道出血患者的分期护理［j］.护士进修杂志，2008,19,1784.
［2］罗莎莉,李惠惠,宋晓娟,等.门静脉高压症上消化道出血患者抢救成功率的影响因素分析［j］.护理学杂志，2004,19（7a）:37-39.
［3］黄宜英,许德珍.维持性血液透析合并脑出血的护理［j］.中国实用护理杂志,2005,5（11）:25.
［4］肖丽佳,李亚洁.血液透析血管通路的护理研究进展［j］.中国实用护理杂志,2005, 21（8）：73.
作者：陈小华 作者单位：广西钦州市第一人民医院，广西钦州 535000
