误诊为心血管疾病的17例肺栓塞患者分析
【关键词】 肺栓塞;误诊;心血管疾病
肺栓塞(pe)是常见的心血管疾病，在美国及西欧发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，美国每年新发的pe约60万~70万人[1]，死于pe的约5万人[1,2]。病死率在全部住院疾病死亡中仅次于肿瘤和心肌梗死而居于第三位[1,3,4] ，在我国也有上升趋势。由于pe临床表现差异大，缺乏特异性，国内外均存在极高的误诊率 [5] ，未经正确治疗者死亡率高达25%～30% [6]。现对本院1996年10月—2010年4月收治的17例pe患者的误诊情况回顾性分析，以提高对pe的认识。
1资料与方法
1.1一般资料17例患者中，男11例(65%)，女6例(35%);年龄36～77岁，其中年龄36～60岁5例(29%)，60岁以上12例(71%)，平均48.7岁;病程3天～15个月，平均3.5个月。在院内外误诊为心血管疾病后，入我院心血管内科住院，基础疾病：下肢静脉血栓并发pe 13例(76%)，糖尿病并发pe 2例(12%)，骨折术后并发pe 1例(6%)，肿瘤并发pe 1例(6%)。
1.2症状出现呼吸困难、气短14例(82%)，晕厥发作1例(6%)，意识障碍2例(12%)，胸痛12例(71%)，胸闷12例(71%)，心悸9例(53%)，烦躁不安8例(47%)，出汗8例(47%)，咳嗽5例(29%)，咯血2例(12%)。wWW.11665.CoM
1.3体征发绀12例(71%)，出现低热2例(12%)，呼吸加快13例(76%)，肺部听诊可闻及干、湿性啰音4例(24%)，心率加快11例(65%)，三尖瓣区闻及收缩期杂音12例(71%)，肺动脉瓣第二心音亢进9例(53%)，胸腔积液4例(24%),下肢水肿8例(47%)，肝肿大5例(30%)，颈静脉怒张11例(65%)。
1.4辅助检查心电图电轴右偏10例(59%)，非特异性st-t改变11例(65%)，右束支传导阻滞7例(41%)，sⅰ、qⅲ、tⅲ改变2例(12%)。超声心动图肺动脉压增高，右心负荷增重7例(41%)。胸部x线片异常者15例(88%)。动脉血气分析：本组中pao2 <60mmhg 12例(71%)，paco2 <35mmhg 13例(76%)。
1.5误诊情况误诊为冠心病9例次(53%)，心肌病5例次(29%)，心肌炎3例次(18%)。
1.6诊断方法本组12例经64排ct肺血管造影检查确诊，2例经超声心动图确诊，3例综合心电图、胸部x线片、超声心动图、血气分析、下肢深静脉超声做出诊断。
1.7治疗方法所有患者在常规治疗的基础上均采用内科抗凝及扩血管治疗，低分子肝素抗凝加用华法令。低分子肝素5000u，皮下注射，1次/12h，连用7天。最后4天加用华法令每日3mg口服，根据凝血酶原时间进行剂量调整。5例使用无创呼吸机辅助治疗。
2治疗结果
17例病人除死于呼吸衰竭1例(6%)，猝死1例(6%)外，15例(88%)住院期间存活的病人治疗后心功能均改善，呼吸困难、胸闷等症状基本缓解。
3讨论
本组患者中82%有呼吸困难，53%以上有胸闷、胸痛、心悸，65%以上有心电图的缺血性st-t改变，因此9例次误诊为冠心病。有5例次，因胸闷、心悸、乏力、心脏扩大、心衰等表现，被误诊为心肌病。3例次被误诊为心肌炎。
文献报道[7]，pe合并下肢静脉血栓为72%～93%，sasahara报道pe的栓子80%来源于下肢深静脉[8]，国内报道pe的栓子73.1%来自下肢静脉血栓，本研究与此相似。在我国由于人口众多，合并下肢静脉血栓的发生率比实际中的要高，故肺血栓栓塞症(pte)的绝对发病数更高。pte未被及时诊断和治疗者约30%死亡，而及时诊断和治疗病死率仅为2%～8%[1]，pte的误诊率高达70%左右，有报道达80%以上[9]，在死者中50%以上生前未被确诊，因此早期诊断是临床上十分重要的问题。对于高龄、下肢肿胀、高脂血症、高血压病、长期卧床、冠心病患者;出现难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、休克、低血压，应考虑pe可能。
pe症状多种多样，轻重不一，很少具备典型的肺栓塞三联征。心电图典型的sⅰ、qⅲ、tⅲ改变比例很小，本组病例只有2例(12%)。胸部x线片异常者本组15例(88%)，表现有肺动脉高血征象及肺血管纹理减少、透亮度增加，肺内实变致密影。超声心动图肺动脉压增高，右心负荷增重，右心室局部室壁运动异常且不影响右室游离壁心尖部分的超声特异性征象 [10]，并可直接检查出肺动脉内血栓及心室内血栓的存在。此组2例用超声心动图做出诊断。动脉血气分析，本组中pao2 <60mmhg 12例(71%)，paco2 <35mmhg 13例(76%)。因此在临床中怀疑pe者可做下肢多普勒检查，判断深静脉血栓的存在。对低度怀疑pe者检测d-二聚体，若<500μg/l具有排除pe的价值 [11] ，对高度怀疑者如有条件应考虑行增强ct、肺通气/灌注显像或肺动脉造影检查(肺动脉造影作为一项有创且高风险的检查目前很少应用[12])，及时明确诊断。其中d-二聚体加ct肺血管造影可作为常规一线检查[13]。如没有条件的基层医院对高危人群应结合胸部x线片、血气分析、超声心动图、心电图综合分析。
pe的治疗除一般治疗外，积极溶栓及抗凝治疗是成功的关键。溶栓治疗[14] 可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。同时溶解外周静脉血栓，降低pe的复发率[1];抗凝治疗[15]可防止栓塞发展和再发，病人心功能获得改善[1]。有建议临床可疑肺栓塞时即可进行有效的抗凝治疗[16]。本组15例(88%)住院期间存活的病人治疗后心功能均改善，呼吸困难、胸闷等症状基本缓解。
综上所述，pe临床表现无特异性，极易造成误诊，目前随着临床医师对pe的诊断意识的提高，结合相应必备的检查设备的完善，有针对性地进行特异性检查，及时正确治疗，pe的漏诊率和误诊率、病死率将会不断降低。
【参考文献】
1王吉耀，廖二元，胡品津.内科学.北京：人民卫生出版社，2005,61-68.
2ansari a.acute and chronic pulmonary thrimbodysis current perspectives part 1:glossry terms historic evolution and prevalence. clin cardio，1998，9(8):398-402.
3goldhaber sz，morpurgo m.diagnosis，treatment and prevention of pul-monary embolism.jama，1992，268:1727-1732.
4wolle tr，allen tl.syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism.j emergency med，1998，16:27-31.
5何权瀛.努力提高肺栓塞的早期诊断率.中国医药导刊，2001，3:9-10.
6goldhaber sz，visani l，de rosa m.acute pulmonary embolism:chini-cal outcoms in the international cooperative pulmonary embolism reg-istry(icoper).lancet，1999，353:1386-1389.
7程显声. 肺血管疾病学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，179-194.
8sasahara aa.detection of deep vein thrombosis in the diagnosis of pul-monary embolism.j nucl med，1986，30(1):57.
9许晓红，陈洁.不典型肺动脉栓塞14例误诊分析.内蒙古医学杂志，2007,39(7):809-810.
10mc connell mv，solomon sd，rayan me，et al.regional right ventricular dysfunction by echocardiography in acute pulmonary embolism.am j cardiol，1996，78:469-473.
11柳志红，赵彦芬.急性肺栓塞诊断治疗现状.中国循环杂志，2002，3:171-172.
12张劲松，李琳，陈旭峰，等.急性肺栓塞96例分析.江苏医药，2008,34(11):1166-1167.
13姜俭，孙异锋，米涛.肺栓塞30例临床分析.中华全科医学，2009,12(7):1324-1324，1343.
14arcasoy sm，kreit jw.thrombolytic therapy of pulmonary embolism-a comprdensive review of current evidence.chest， 1999，115(6)：1695-1707.
15krivec b，voga g，zumn l， et al.diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonarym1bolism.chest， 1997，112(5)：1310-1316.
16赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京：人民卫生出版社，2004,378-380.
