甲状腺术中解剖喉返神经的价值

【关键词】  神经

    　喉返神经损伤是甲状腺手术较常见的严重并发症，目前仍缺乏较理想的治疗方法，结扎、切断等器质性损伤将严重影响病人的生活质量。近年文献报道，喉返神经损伤率为0.4%～5%［1］。2001年1月到2007年5月，本院共行甲状腺手术380例，现就解剖喉返神经组与保护解剖区域组的情况报道如下。

    1　临床资料

    1.1　一般资料：380例中解剖组290例。男90例，女200例；年龄17~76岁，平均年龄35岁。单侧甲状腺瘤或囊肿100例，结节性甲状腺肿100例，桥本氏病10例，甲状腺癌20例；双侧结节性甲状腺肿30例，甲状腺功能亢进症25例，桥本性氏病3例，甲状腺癌2例。保护解剖区域组90例。男30例，女60例。年龄16~72岁，平均36岁。单侧甲状腺瘤或囊肿40例，双侧甲状腺肿40例，原发性甲亢10例。

    1.2　手术方式：解剖组单侧全切加峡部切除187例、双侧全切3例，单侧次全切43例、双侧次全切57例，联合功能性颈清术单侧17例、双侧2例，解剖喉返神经单侧230例、双侧60例，保护解剖区域甲状腺次全切单侧40例、双侧50例。WWW.11665.coM

    1.3　手术方法：?譹?訛全程解剖喉返神经：常规显露腺体，对拟作单叶全切者，在处理完中静脉、上极动静脉，下极静脉后，向内上前牵提腺叶分离腺体外下侧后方，充分暴露气管食管沟。见上方横形隆起的甲状腺下动脉，平下极处手指触摸辨认喉返神经，为上下纵向质韧索条状物，左右略能推动，直径1mm左右，分开表面颈内筋膜，显露银白色神经。循其表面，蚊式钳逐步推进，由下向上，由浅入深，遇血管结扎，遇神经显露。处理甲状腺下动脉分支，保留主干，钳夹分离保留上、下旁腺，不损伤其筋膜囊，直达神经入喉点处。钳夹其内侧berry韧带，为避开神经该处允许保留小片状甲状腺组织，刀片切下腺体，避开神经缝扎止血，然后直视下保护好神经切除腺体。次全切者不必处理berry韧带，避开神经直接钳夹腺体。?譺?訛部份显露喉返神经者：对病灶位于中下部为主，上极相对正常者可行保上极次全切［2］。在处理好中静脉后可缝扎拟切断线上的上极血管分支，不必常规处理上极动静脉。如此可简化上极操作且可避免伤及喉上、喉返神经，处理下静脉后显露气管食管沟内神经，解剖技巧同前，显露长度一般以超过腺体切断面为宜，多不需要解剖入喉点处，多为主干显露。?譻?訛保护解剖区域的方式同传统要求。

    １.４　结果：保护解剖区域组发生喉返神经器质性损伤3例，损伤率3.33%(3/90),发生病灶残留3例；解剖喉返神经组290例，共计解剖喉反神经单侧230例，双侧60侧，发生喉返神经器质性分支损伤2例,均为环甲区损伤，１例为断上极血管时米氏钳分离过分靠近环甲区误伤，另１例为保留上方旁腺时神经分支位置变异与旁腺及腺体上极紧贴，钳夹保留旁腺时误夹进分支,术后症状轻微，持续时间短，损伤率为0.69%(2/290)，无主干损伤，两者差异有统计学意义(p<0.05，u=1.94)，无局部病状残留病例，无其它并发症。

    ２　讨论

    ２.1　直视下显露和保护重要组织结构是达到外科微创化和功能化的重要手段。甲状腺手术强调精细操作，重点避免喉返神经和甲状旁腺损伤。传统采用保护解剖区域的方式行甲状腺切除手术有诸多不足：?譹?訛在甲状腺上中极内后背面，即甲状下动脉到环甲区这一段,固有被膜伸向腺体实质,局部增厚形成外侧韧带(berry韧带),腺叶位置固定,与环甲关节极为接近,完全做到被膜囊内切除实际上是不可能的,此处有丰富的网状血管组织,手术时容易造成喉气管交界平面处的出血,止血时钳夹或缝扎过多过深,易伤及神经；?譺?訛神经本身的变异，如行程走向，分支高低及某些病理情况下位置变迁和粘连，会使经验和一般原则无所适用，不显露喉返神经的操作造成声音嘶哑大都与此有关；?譻?訛强调保留内后侧背面完整有存在治疗不彻底隐患；?譼?訛处理甲状腺下动脉主干会影响甲状旁腺的血供、且巨大甲状腺时甲状腺下动脉主干暴露非常困难，过度牵拉会损伤喉返神经。

    ２.2　笔者体会，解剖喉返神经是甲状腺外科核心技术，具有下述三重意义：?譹?訛确切降低喉返神经损伤率并减轻损伤程度：自1938年lahey 首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经以降低其损伤率，目前对这一看法还争论不休。riddecl指出，手术显露喉返神经可使其损伤率由2%下降到0.6%。目前，越来越多的学者主张术中显露和保护喉返神经以降低其损伤率［2、3、4］。从本组资料可以看出保护解剖区域的方式，喉返神经损伤率为3.33%(３/90)；解剖神经的方式,喉返神经损伤率0.69%(2/２90)，两者差异有较显著意义(p<0.05，u=1.94)。进一步分析双侧解剖喉返神经组病例，计120条均为部份显露，均无损伤。全程解剖喉返神经230例，230条，发现环甲区损伤神经分支2例，但无器质性主干损伤病例，可知在满足显露需要前提下缩短喉返神经显露长度可降低医源性损伤率。?譺?訛不增加甲状旁腺损伤率：旁腺损伤包括被误切及血供被破坏,解剖学上旁腺位于甲状腺背侧,甲状腺下动脉附近，由下动脉供血为主，上旁腺可由下动脉与上动脉吻合支供血，有其自身的筋膜囊,上方旁腺位置较恒定,位于腺叶背面中上1/3交界处附近，下动脉干上方，喉返神经外侧，下方旁腺位置变异较大。解剖喉返神经时紧贴腺体分离、循神经表面显露神经，从神经与下动脉关系看，不管左右侧在神经行程线上多为下动脉分支，即使为主干，由于紧贴腺体，在这一层面断下动脉主干或分支已不会影响旁腺血供，背侧腺体翻起后确认旁腺不会太难，分离时手法轻巧、少破坏其筋膜囊，一般不会误切旁腺及破坏血供，尤其在对侧腺体背面未受手术影响时单侧手术一般不会出现旁腺损伤症状。即使出现，也症状轻、持续时间短。本组解剖候返神经手术共计290例，无一例旁腺损伤症状。?譻?訛确保足够合理切除范围，消除治疗不彻底隐患：目前国外很多学者对甲状腺的良恶性病变，不论病变大小，都主张行甲状腺全切除或侧叶切除，以避免再次手术的风险［5］。在掌握解剖神经技术的基础上，妥善处理好下动脉与甲状旁腺，由于已确保神经及旁腺的安全，可毫无顾忌地根据甲状腺病变的性质、部位,设计足够合理的切除范围，消除治疗不彻底的隐患，也有利于保留足够多的甲状腺组织，避免术后出现甲减及减少口服甲状腺素的剂量,克服了传统次全切除术的局限与不足。

    ２.3　解剖喉返神经的适应症及注意事项：对于甲状腺良性病变位于腺叶前面、侧面者可作甲状腺局部切除，无需暴露神经，以免引起牵拉、出血、水肿且简化操作，但对于下列情况，笔者认为有解剖喉返神经的必要：?譹?訛术前已确认为甲状腺癌或已有发音改变；?譺?訛甲状腺单叶实质性肿瘤、高度怀疑癌及良性病变拟作单叶切除者；?譻?訛甲状腺巨大病变；?譼?訛术中发音出现改变；?譽?訛再次手术。解剖喉返神经是一个高度精细的操作过程，需注意：?譹?訛解剖途径选择：下方途径为喉返神经三角区内找神经，自下而上；上方途径为甲状软骨最下角正下方0.5cm处、自喉返神经入喉点开始自上而下，一般以自下向上途径为简单安全实用，但在胸骨后甲状腺肿时多采用自上而下途径，因这时气管食管沟暴露非常困难；?譺?訛蚊式钳分离为主，不分离神经双侧面及后面防破坏神经血供，过下动脉后神经出现分支，有时与腺体粘连紧密，分支细小易损伤，估计勉强分离后分支损伤、麻痹可能性较大时可及时改变原定术式，改为保留部分上极或上极背面的次全切，如此可确保神经安全，也不影响疗效；?譻?訛在癌肿已侵及神经时为保证手术干净可大胆切除神经，一般术后也无症状，因神经受侵，早已麻痹，已有对侧代偿；?譼?訛注意在处理甲状腺上极时分离不可过深及靠近内侧，防损伤环甲区喉返神经分支。

【参考文献】
  ［1］　jam sj, jam sa, graca m, et al, recurrent laryngeal nerve injury following thyroid .surgery［j］,pzegl lek, 2004, 61(1)：13-16.

［2］　吴慧潮,赵伟军,吴志明,解剖喉返神经保留双上极的甲状腺切除术[j].实用医学杂志,2003,19(9)： 1004-1005.

［3］　ardito g, revelli l, d alatri l, et al, revisited anatomy of the recurrent. laryngeal nerves [j]. am j sury, 2004, 187(2)：249-253.

［4］　赵伟军,吴慧潮,章水林,等.解剖喉返神经的甲状腺腺叶加峡部切除术140例[j]. 实用医学杂志，2005,21(24)：2762-2763.

［5］　thumusch o, sekulla c ,dralle h. is priamary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter?results of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care［j］.chirurg, 2003, 74(5)：437-443.