作者：陈君涛 孙文宝 刘玉学
【摘要】目的 探讨甲状腺肿物的外科（手术）治疗体会。方法 对我院近6年来进行的甲状腺肿物手术治疗的306例进行统计、整理、分析。结果 306例手术病人无1例死亡，无1例切口感染，发生暂时性声音调低13例，永久性调低2例，永久性声音嘶哑1例，暂时性咳呛9例，甲状腺危象2例，甲状腺功能低下2例。术后无大出血、窒息及气管切开病例。结论 术前对甲状腺肿物性质的正确评估，恰当的术中处理对甲状腺肿物的治疗和并发症的预防有着至关重要的作用。
【关键词】甲状腺肿物 外科治疗 并发症
甲状腺肿物是外科常见病之一，在我国人群中的发病率约为3.98%[1]。根据某国外著名专家对819例生前无甲状腺结节的病人尸检发现，54%的患者有1个以上的甲状腺肿物。Www.11665.Com作者对2003年10月至2010年 11月共收治手术治疗的甲状腺肿物病例306例进行总结分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组306例中，男136例，女170例，其中18～24岁21例，25～65岁245例，65岁以上40例。术前所有病例均做超声检查，其中33例在b超定位下做细针穿刺细胞学检查，术中快速冰冻切片检查178例，术后所有病例标本均做常规病理切片，其中甲状腺腺瘤138例(其中囊性病变77例)，结节性甲状腺肿121例，桥本甲状腺肿22例，甲状腺癌25例。
1.2 症状与体征
颈前无痛性肿块201例，b超发现的45例，有颈部不适或疼痛21例，有吞咽或呼吸困难的23例，有声音嘶哑的16例。孤立性结节150例(右叶88例、左叶40例、峡部22例)，多发性结节156例(双叶77例、双叶及峡部43例、单叶及峡部36例)。病程最长31年，最短3h。术前所有病例均做甲状腺超声检查与甲状腺功能检测，术中切除肿块最大达179g，术后服用左甲状腺素片100例。
1.3 手术方法
306例全做手术治疗。其中单纯腺瘤摘除27例，腺叶部分切除30例，一侧次全切除40例，一侧次全及峡部切除术52例，双侧次全切及峡部切除术127例，双侧次全切除术11例，一侧次全切及峡部全切除、对侧甲状腺次全切除术12例，全甲状腺切除术7例。
2 结果分析
术后并发症状所占比例表
从表中可以看到，306例手术病人无1例死亡，无1例切口感染，发生暂时性声音调低13例，永久性调低2例，永久性声音嘶哑1例，暂时性咳呛9例，甲状腺危象2例，甲状腺功能低下2例。术后无大出血、窒息及气管切开病例。术后1周均行甲状腺功能检测，其中234例t3、t4、tsh正常；46例t3、t4降低，26例tsh增高。术后有高达99％的患者无并发症。所以，正确的术前诊断和恰当的手术处理是有效降低和避免手术并发症的关键。
3 讨论
3.1 术前对甲状腺肿物的正确评估，区别其良恶性十分重要。
甲状腺肿物的鉴别诊断应注意以下几点[2]：(1)详尽的病史采集。询问家族史，有无头颈部放射性外照射史，有无碘缺乏或碘过多情况，甲状腺功能状态等。(2)体检。触诊判断肿物是单侧还是双侧，单个还是多个，实性还是囊性，颈内静脉周围是否有肿大质较硬的，是否与周围组织粘连，有无压迫症状如呼吸困难、声音嘶哑等。(3)甲状腺功能与甲状腺抗体的测定。术前查t3、t4、ft3、ft4、tsh了解甲状腺功能，甲腺抗体tgab、tpoab升高支持慢性甲状腺炎的诊断。(4)超声与ct检查。所有病例均做超声检查，以明确肿物的部位、大小、数量、分布情况和质地，ct对甲状腺肿瘤的定性诊断能力为86%。(5)细针穿刺细胞学检查。fna是目前较常用的甲状腺肿瘤诊断方法，近年来国外已用fna取代同位素扫描，作为首选检查。 (6)术中快速病理切片。甲状腺肿物较小或部位较深，术前较难肯定其性质，只有依靠术中冰冻切片，才能进一步确诊，但要确诊滤泡状癌仍有困难，需要术后做石蜡切片才能获得明确诊断。
3.2 手术方式选择
低衣领式胸骨切迹上方1～2cm顺皮纹切口，不横切断颈前肌群。其中单纯腺瘤摘除术27例(仅适合经fna病理确诊为单个良性甲状腺腺瘤或囊肿的病例)；腺叶部分切除术30例(适合单个、包膜完整、术中冰冻切片诊断为甲状腺腺瘤病例)；一侧或双侧甲状腺全切除术或加峡部切除共167例(作为术前甲状腺质不明确术式)，一侧次全切及峡部全切除、对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术共71例。
3.3 并发症的预防
(1)呼吸困难。均在切除腺体后出现气管痉挛，其原因可能有[3]：①腺体巨大压迫气管造成气管轻度软化。②术前口服药物如心得安，致气管痉挛。③手术时间过长致气管在空气中暴露时间长及软组织肿胀。(2)术中声音嘶哑，为喉返神经直接被损伤的标志。采用术中是否显露喉返神经来避免神经损伤，有多种不同意见。我们认为，对良性甲状腺疾病作腺体次全切除术时，不必暴露喉返神经，保留腺体后内侧部分即可；对甲状腺癌作根治及腺体全切除时则可考虑解剖部分显露喉返神经。为避免神经神经，术中常采用以下几种方法：①囊内结扎术。②良性病楔形切除腺体时多保留内外侧包膜，利于保护神经及甲状旁腺，也利于作包膜缝合。③缝合包膜时尽量不将外包膜缝合在气管筋膜上。④术中在解剖关键部位时要试音。(3)术后出血。多由甲状腺动脉分支线脱落造成的活动性出血，处理甲状腺血管出血应清晰解剖出0.5cm以上长度再切断结扎，保留端尽量要长，三重结不打反结，忌大块结扎。 (4)术后声音嘶哑。为喉返神经间接损伤的标志，预后较好。本组病人声音嘶哑程度较轻，均出现在术后2～3天，一般术后3～6天开始逐步恢复，3个月内均恢复正常。部分病人喉镜检查发现声带活动不佳。其发生原因有以下几点：①腺体结节深，术中过度牵拉造成喉返神经术后水肿。②术后组织水肿或继发血肿压迫神经。③纤维疤痕收缩压迫神经。遵守上述手术原则，一般可避免甲状旁腺损伤。 (5)皮瓣下积液。积液多为暗红色，与皮瓣止血不彻底有关，还与解剖层次不准及过多使用电刀有关。本组45例都在术后3～7天发现,立刻用止血钳撑开伤口，引出积液或放入胶片引流，一般6天内愈合。(6)呛咳及发音低沉。为喉上神经内支或外支损伤所致，内支损伤引起呛咳，外支损伤引起病人发音低沉。预防该并发症首先要做到紧贴腺体处理上极血管，不可将外包膜缝合在喉头上，以免腺体内血肿压迫神经。
总之，在对患者进行手术前，对甲状腺肿物性质的正确判断是最关键的，最常见、最值得推荐的手术方式是规范性腺叶加峡部切除术。术中常规做冰冻切片可以明显减少误诊与漏诊，处理甲状腺上极和腺叶内侧平面不过于后移，与喉气管前缘要有一定的距离，囊内结扎甲状腺下动脉分支，切除腺体时应保留甲状腺后包膜的完整性，钳夹止血，正确缝合内外侧包膜，甲状腺全切时常规暴露喉返神经全程等，对甲状腺肿物的治疗和并发症的预防有着十分重要的意义。
参 考 文 献
[1] 王冬.甲状腺腺叶切除术中预防喉返神经损伤的体会[j].中国实用神经疾病杂志, 2010,(07) .
[2] 朱剑飞,张荣荣.甲状腺良性病变手术中喉返神经永久性损伤的原因与预防[j].南京医科大学学报(自然科学版), 2007,(10) .
[3] 梁辉,康洪林,姬宏斌,高广寿,詹小宁.结节性甲状腺肿术后复发再手术102例分析[j]宁夏医学杂志, 2009,(07) .
