鞍区肿瘤术中垂体柄的辨认与保护 【关键词】 垂体柄 　鞍区肿瘤常压迫、推挤垂体柄，甚至生长于垂体柄内。手术中如何寻找和保护垂体柄是彻底切除肿瘤以及最大限度减少术后并发症的前提。本文旨在分析和总结不同类型鞍区肿瘤中避免损伤垂体柄的操作经验，减少术后尿崩症的发生。 1　资料与方法 1.1　一般情况：本组男28例，女20例；年龄17～68岁，平均31.4岁。垂体腺瘤32例，颅咽管瘤8例，累及鞍区的脑膜瘤8例（其中鞍结节型5例，蝶骨嵴内侧型3例），均经术后病理证实。症状依次为视力下降、头痛、头晕、闭经泌乳、性欲减退、肢端肥大、发育迟缓、肢体活动受限。病程1月～8年不等。 1.2　手术方式：垂体腺瘤采用翼点入路16例，额下入路11例，经蝶入路5例。术中可见垂体柄者均被瘤体推向后侧方，右后侧方19例，左后侧方13例，呈红色短柱状，与被垂体腺瘤抬起的鞍膈相连，因受压程度不同或呈扁平状，或呈圆锥状。8例颅咽管瘤中7例采用翼点入路，1例采取经胼胝体-侧脑室入路。5例可见垂体柄被推向后下，3例肿瘤钙化严重，垂体柄观察不清。5例鞍结节脑膜瘤和3例蝶骨峭内侧脑膜瘤均行翼点入路，术中均可清楚显示由一层蛛网膜覆盖的肉红色垂体柄，其中5例垂体柄被推向右侧。 1.3　研究方法：由于文献报道在垂体柄完全保留的患者和垂体柄切断的患者中，发生垂体前叶功能障碍的比例并无统计学差异，而尿崩症的发生率后者较高[1]，故本研究单纯观察术中垂体柄的保留程度与术后尿崩症发生率的关系，以评价其对术后下丘脑－垂体轴功能状态的影响。wWW.11665.com 　　收集48例病人术前、术后不同时期（4天、2周、1月、3月）尿量、尿比重值，比较术后不同时期尿崩症的发生情况。尿崩症的诊断标准为：每小时尿量>200ml，尿比重<1.005，尿渗透压<200mmol/ l，血渗透压>300mmol/l。 2　结果 　　48例患者术后发生尿崩症的情况如表1所示。颅咽管瘤与垂体腺瘤两组术后4小时尿崩症发生率无明显差异（p>0.05）。但术后2周尿崩症未恢复者垂体瘤组（8/23）与颅咽管瘤组（5/6）相比较有显著性差异（χ2＝4.53，p<0.05）。说明肿瘤性质与术中垂体柄的损伤程度明显相关。 3　讨论 　　实验研究和临床研究均证实损伤下丘脑视上核、室旁核、垂体柄和垂体后叶，均可产生明显的尿崩。当垂体柄损伤时，其损伤部位的高低和程度决定了尿崩症的发生和程度。受损部位越靠近下丘脑，尿崩症的发生率越高，受损部位水平越低则发病率越低。如垂体柄完全受损，则可导致顽固性尿崩症。其临床表现为：初期多尿，继而恢复，大约在损伤后7～10天出现持久性多饮多尿[2]。鞍区肿瘤常与垂体柄有密切的关系，手术中垂体柄的保留，即使是部分残留对术后产生抗利尿激素也有重要作用[3]。因此，在鞍区肿瘤显微切除术中辨认和保护垂体柄显得尤为重要。 　　术中寻找垂体柄的方法是辨认其表面纵行纹状外观和侧后方为主的串珠链样血管伴行束带结构，或找到垂体柄进入鞍膈处后逆行追踪垂体柄。在垂体腺瘤手术中，行囊内肿瘤大部分切除后，可先向两侧和后方分离肿瘤包膜，经额下入路往往于肿瘤后侧方可见被压的垂体柄。在未辨清垂体柄的受压方向时，不可盲目过分刮扰肿瘤底部。垂体受压方向包膜内切除肿瘤时，动作应轻柔。包膜内见一条状隆起即为垂体柄走向，应严加保护，必要时留一层包膜组织。术中应避免过度牵拉与垂体柄相连的鞍膈而造成垂体柄神经束折断等损害；其次应保护好垂体的血管结构，避免双极电凝直接烧灼垂体柄或在靠近垂体柄处进行电凝。当垂体柄的门脉系统受损后必然造成垂体柄的缺血损害，无法形成新的微型神经叶。必要时保留少许与垂体柄相连的鞍膈可完整保留垂体柄鞍膈上部分的结构和功能。本组垂体腺瘤患者中5例术后1月尿崩未恢复者均与术中操作损伤垂体柄有关。因垂体柄位于垂体腺瘤上方，在垂体微腺瘤经蝶入路时很少因牵拉垂体柄而导致其损伤。ross报道214例垂体微腺瘤经蝶术后均无尿崩症发生[4]。本组5例垂体微腺瘤经蝶术后均未发生尿崩症。 　　颅咽管瘤可发生在漏斗－垂体前叶的任何部位，垂体柄常受到肿瘤的挤压和破坏，增加了术中辨认和保护的难度。对保护和切断垂体柄仍存在争议，但越来越多的作者主张在术中尽可能对垂体柄进行保留，即使不能全长保留垂体柄，也应谨慎保留残留垂体柄的完整，它可作为手术保护下丘脑结构的标记[5]。虽然理论上讲肿瘤与正常垂体柄隔以蛛网膜并有明显的分离层面，但在切除过程中不可勉强牵拉。实质性颅咽管瘤钙化少，易于分清垂体柄，术后尿崩轻。在钙化严重的颅咽管瘤以及软膜内颅咽管瘤中往往垂体柄粘连较紧，只要轻微摆动，即可造成丘脑下部损伤，切除时切不可勉强。术中辨认和保护垂体柄的方法：①从内侧隆起的漏斗处辨认；②从垂体柄穿入鞍隔膜中央的部位辨认，但鞍隔孔受肿瘤挤压破坏时此标记可消失；③表面纵行的条索状髓纹是垂体柄的独特表现。有作者提出，垂体上动脉的走向对辨认垂体柄很有帮助，特别是当垂体柄受病变侵犯而外观难于分辨时[6]。本组3例颅咽管瘤术中垂体柄紧密粘连，不能辨清垂体柄结构，1例术后发生顽固性尿崩症。 　　本组中鞍区脑膜瘤术中垂体柄的保护相对较容易，与文献报道一致[7]。垂体柄与瘤体之间较少有粘连，在手术分块切除过程中，一般可清楚显露垂体柄并得到很好的保护。 　　总之，不同肿瘤其生长特性不同，肿瘤与垂体柄的位置和粘连程度也不相同。本组中颅咽管瘤术后4小时尿崩发生率与垂体腺瘤相比较无显著差异（p>0.05），但术后2周尿崩未恢复者两组相比较有显著差异（p<0.05）。经颅鞍区显微手术可清楚显露鞍区的重要结构，应根据不同肿瘤的生长特性选择适当的手术入路，合理使用鞍区的各个间隙，运用显微外科技术，仔细辨清垂体柄并加以保护是减少术后尿崩症的关键。但不可强行辨认以免造成不可逆性损害。 【参考文献】 [1]　honegger j, buchfelder m, fahlbusch r. surgical treatment of craniopharyngiomas:endocrinological results [j].j neurosurg,1999,90:251-257. [2]　谢启文.现代神经内分泌学 [m].上海:上海医科大学出版社,1999，437-439. [3]　kaye ah, black pm. operatine neurosurgery[m]. newyork: chhurchill livingstong, 2000，741-749. [4]　ross da,wilson cb.results of transsphenoidal microsurgery for growth homene secreting pituitary adenoma in a series of 214 [j].j neurosurg,1999,87:134-136. [5]　杨雷霆，朱贤立.颅咽管瘤外科治疗的显微外科技术和临床疗效（综述）[j].国外医学神经病学神经外科分册，2002，29（5）：385-388. [6]　杨雷霆，黄玮，朱贤立，等.垂体柄的显微外科解剖［ｊ］.广西医科大学学报，2004，21（2）：192-193. [7]　赵继宗，张茂植，杨俊，等.微创手术在神经外科中的应用价值[j].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(1):10-13.