【摘要】 目的 探讨甲状腺滤泡状癌各危险组与颈淋巴结微转移的相关性。方法 对83例432枚常规病理检查阴性的颈淋巴结，选择细胞角蛋白（ck19）单克隆抗体，应用免疫组化sp法进行检测，确定其微转移情况，根据影响其预后的几种因素，分为高、中、低三个危险组，分析微转移与各危险组的关系并结合随访资料进行比较。结果 83例中16例（19.3%）58枚淋巴结有微转移，微转移在低、中和高危组，其发生率分别是4/39、5/32、7/12，三组间差异有统计学意义（p＜0.001）。在16例微转移阳性的病人中9例出现局部复发或远处转移，而67例阴性病人中仅6例（p＜0.001）。结论 甲状腺滤泡状癌颈淋巴结微转移与影响预后的危险因素密切相关，微转移的检测对术后辅助治疗和预后评估具有一定的指导意义。
【关键词】 甲状腺癌； 微转移； 免疫组化
correlativity of lymph node micrometastases detection in follicular carcinoma of thyroid in different risk group
liu qinjiang tian youxin
department of head and neck surgery, gansu cancer hospital,lanzhou 730050, chinaabstract：objective to evaluate the relationship between follicular carcinoma of thyroid in different risk group and lymph node micrometastases.methods the keratin19 of negative neck lymph nodes in 83 cases in routine pathological examination, was detected by sp immunohistochemistry using keratin19 monoclonal antibody to confirm lymph node micrometastasis. all of cases were divided into high risk group,middle risk group and low risk group according to factors related to prognosis. the relationship between lymph node micrometastasis and different risk group combined followup visit documents was analyzed. results fiftyeight neck lymph nodes in 16 cases of all 83 cases(19.3%) showed positive lymph node micrometastasis, and incidence of lymph node micrometastasis was 4/39 in low risk group, 5/32 in middle risk group and 7/12 in high risk group respectively. it showed remarkable difference during 3 groups (p＜0.001).nine patients in 16 cases with positive lymph node micrometastasis showed local recurrence and distant organ metastasis, in contrast 6 patients in 67 cases with negative lymph node micrometastasis showed same result (p＜0.001).conclusion lymph node micrometastasis in follicular carcinoma of thyroid closely correlate to factors related to prognosis.the detection of lymph node micrometastasis can direct assistant postoperative treatment and prognosis evaluation to some extent for follicular carcinoma of thyroid.
key words：carcinoma of thyroid; micrometastasis; immunohistochemistry
甲状腺癌颈淋巴结转移是复发及影响生存的重要因素，在常规病理检查中传统的he染色常难以发现单个细胞或一小簇癌细胞团构成的微小转移灶，直接影响临床分期的准确性、预后的预测以及治疗方式的选择。WwW.11665.Com它是肿瘤复发、转移的基础和前提，是影响患者预后的重要因素[1]。本文对83例甲状腺滤泡状癌常规病理检查阴性的颈淋巴结，进行淋巴结微转移（lymph node micrometastases lnm）的检测。同时，根据影响甲状腺滤泡状癌预后的几种因素，分为高、中、低三个危险组，以探讨甲状腺滤泡状癌各危险组与颈淋巴结微转移的相关性并对其治疗略做讨论。
1 资料与方法
抽取1988年1月～1999年12月在我院行手术治疗的甲状腺滤泡状癌138例，资料完整的83例进入研究组。全部病例为n0～1、m0，按统一标准进行诊断及治疗[2]。对n1病例仅选择常规病理检查阴性的颈淋巴结进入研究组，执行国际颈部淋巴结分区标准[3]。随访7～10年。
根据年龄、肿瘤大小、局部侵犯、淋巴结转移及病理组织学分化等因素分为高危组和低危组，介于两者之间者为中危组。如年龄＜45岁却伴有高危因素的肿瘤和年龄≥45岁却伴有低危因素的肿瘤患者归为中危组，见表1。同时，本研究将hurthle细胞癌在年龄≥45岁的患者做为一种影响预后的危险因素。表1 甲状腺滤泡状癌各危险组的划分
1．1 临床资料
83例中男性26例，女性57例；年龄14～68岁，中位年龄39.6岁，其中年龄<45岁51例，包括男16例、女35例；年龄 ≥ 45岁32例，包括男10例、女22例；肿瘤最大径≤2cm 35例、＞2cm ≤4cm 32例、＞4cm 16例；包膜侵犯38例、包膜无侵犯45例；n1 15例、n0 68例；高分化69例、低分化14例；低危组39例、中危组32例、高危组12例。
所有病例中，原发灶t1～t2行患侧甲状腺腺叶切除加峡部切除；t3～t4行患侧甲状腺腺叶及峡部切除加对侧限叶大部切除。颈淋巴结进行同侧ⅵ区清除并常规进行冰冻检查，对发现转移者行功能性颈淋巴清扫术。
1．2 免疫组化检测
取甲状腺滤泡状癌淋巴结石蜡组织块重新切片，制成4μm玻片由专人再次复诊，确定无淋巴结受侵后，进行免疫组化检测。
83例中432枚常规病理阴性的淋巴结进入研究，采用sp法进行免疫组化。细胞角蛋白（cytokeratin19,ck19）鼠抗人单克隆抗体pck108 由美国maxim biotech公司生产，即用型。sp试剂盒由福州迈新生物技术开发公司提供。分别用已知ck19阳性的甲状腺滤泡状癌标本做对照；用pbs代替一抗作阴性对照。
1．3 结果判定
所有切片经两名病理医师进行判断，全组淋巴结标本经he染色后复查未发现存在转移的淋巴结，经免疫组化染色后胞浆呈棕黄色或棕褐色的细胞，经确认有典型的癌细胞形态时，才认为该淋巴结存在微转移。
所有数据采用spss 11．5软件，应用χ2检验进行统计学处理。
2 结果
83例中16例（19.3%）58枚淋巴结有微转移，其中ⅱ区8枚、ⅲ区10枚、ⅳ区12枚、 ⅴ区5枚、ⅵ区23枚。各危险组与微转移的关系，见表2。表2 各危险组与微转移的关系 83例甲状腺滤泡状癌患者，复发12例，其中t1n0 3例、t1n1 1例、t2n0 2例、t2n1 4例、t3n02例。肺转移3例包括t1n0 1例及t2n1 2例。
在复发12例中原发灶复发4例，颈部复发8例。死亡4例，包括2例肺转移、1例局部复发，另1例死于心血管病。
3 讨论
目前，对于甲状腺癌转移复发的准确预测方法还不成熟，微转移灶的存在导致了高危人群有较高的复发率。微转移是指非血液系统恶性肿瘤患者常规病理学检查不能检测到的存在于体内的微小转移灶。对于微转移的检测，方法较多，如连续切片法、pcr法、基因芯片和蛋白质芯片技术、流式细胞术等。但是，因技术要求、费用等方面问题还难以在临床普及。利用细胞角蛋白（ck）广泛分布在上皮组织和上皮来源的肿瘤细胞内，而在淋巴结组织和细胞则无表达的特点，选择ck19的单克隆抗体，应用免疫组化（ihc）技术进行检测。ihc染色使微转移细胞与背景细胞差异明显，易检出少量甚至单个肿瘤细胞。本研究发现，甲状腺滤泡状癌检出的颈淋巴结微转移细胞多呈散在分布或呈小的细胞簇，常规病理检查容易被忽视，不易发现。本研究提示常规病理检查阴性的甲状腺滤泡状癌颈淋巴结中存在一定数量未发现的微转移灶。ck19单克隆抗体具有特异性强、灵敏度高的特点能够满足甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移临床检测的需要。
甲状腺滤泡状癌属分化型癌，约占甲状腺癌的10%～27.8%。生长缓慢，发生颈淋巴结转移相对较少，易出现血行转移。对其治疗尚有不同观点，有人认为应根据其预后因素特点以区分低危组或高危组患者来选择治疗方案,避免过于保守或过于积极的治疗[4]。对临床检查颈部淋巴结阳性(cn+) 病例实施治疗性颈淋巴清扫术已成共识,但对临床颈部淋巴结阴性(cn0) 病例是否行选择性颈淋巴清扫术、清扫范围及手术时机仍存在争议。普遍认为甲状腺滤泡状癌对于临床上未发现肿大淋巴结的患者,因发生淋巴结转移的机会不超过10%,最高不超过20%,故不主张行选择性颈淋巴清扫术[5]。但是甲状腺滤泡状癌的复发率相对较高，达34.5%，同时，约15%的病例死于复发。原发或颈淋巴结转移的隐匿病灶的存在是复发的关键[6]。手术时遗漏的临床或亚临床淋巴结转移灶是甲状腺癌术后复发的主要原因[7]。本研究显示，甲状腺滤泡状癌在低、中和高危组，其颈淋巴结微转移发生率分别是4/39、5/32、7/12，三组间差异有统计学意义（p＜0.001），以高危组微转移发生率最高（7/12）。微转移的存在，导致了颈淋巴清除不彻底，遗留的微转移淋巴结即可成为术后复发、转移的隐患。有人认为，微转移可作为一个独立的预后指标，微转移的存在是提示预后差的主要因素[89]
另有报道甲状腺滤泡状癌颈淋巴结转移与否对生存率影响不大[10]。但是，本文复发及肺转移的15例中，9例（9/15）有颈淋巴结微转移存在，颈部复发的8例中6例（6/8）有微转移存在。尤其是那些经常规病理检查发现有颈淋巴结转移的患者，更易出现其它淋巴结的微转移现象。本文n1、n0患者微转移发生率分别是7/15及9/68，两者比较差异有统计学意义（p＜0.01）。在微转移癌细胞发展成为转移病灶的过程中，癌细胞能否再次进入淋巴结形成更多的转移病灶，是目前尚未引起普遍关注的一个问题。我们对此进行了初步探讨，发现气管食管周围淋巴结（ⅵ区）微转移阳性的23枚淋巴结中，同时有颈内静脉中组淋巴结（ⅲ区）6枚（6/10）、颈内静脉下组淋巴结（ⅳ区）8枚（8/12）微转移阳性。而在颈内静脉上组（ⅱ区）和颈后三角区（ⅴ区）淋巴结微转移阳性的13枚淋巴结中，全部有ⅵ区淋巴结微转移存在。符合甲状腺癌颈淋巴结转移规律[11]，可以认为这些淋巴结微转移属于一站一站进行转移。本研究认为，在微转移癌细胞发展成为转移病灶的过程中，可能存在微转移的再次微转移现象，对于该现象的具体过程和意义，还有待进一步研究。
对于淋巴结微转移的临床意义也有不同的看法[12]。目前尚缺乏具有预后意义的对照研究资料，对这些患者行进一步的治疗是否属过度治疗尚难定论。从本研究显示，甲状腺滤泡状癌高危组微转移发生率最高，很显然，微转移的存在，意味着预后差。微转移如果不予治疗，最终会发展为可触及的肿块。本研究中16例微转移阳性的病人中9例出现局部复发或远处转移，而67例阴性病人中仅6例（p<0.001）。因此，本文认为，对发现有微转移者，应密切追踪随访，定期复查，并积极给予针对性辅助或补救性治疗。对甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移者术后应进行131i治疗，同时，有关甲状腺滤泡状癌不进行选择性颈淋巴清扫等问题，有待于进一步商榷。这对减少术后复发，争取良好的预后有重要作用。
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