【摘要】 目的 探讨个体化前臂皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的可行性，并评价其疗效。方法 对32例口腔颌面部软组织缺损的病例根据缺损的部位及形态设计前臂皮瓣，分析皮瓣成活情况及术后皮瓣修复效果。结果 32例皮瓣全部成活，成功率100％。本组随访6～36个月，口腔颌面部功能及外形恢复好。结论 个体化设计的前臂皮瓣对颌面组织缺损i期重建，安全可靠，制备简单，是修复口腔颌面软组织缺损的理想方法，可明显提高患者的生存质量。
【关键词】 个体化设计 前臂皮瓣 软组织缺损
口腔颌面部可能因肿瘤切除或外伤导致大面积的软组织缺损，严重影响患者的面部外形及功能。特别是20世纪80年代后期，随着头颈部功能性修复概念的提出，组织缺损的修复再次成为关注的焦点。作者于2005年3月～2007年2月采用显微外科技术应用前臂皮瓣进行i期修复各种口腔颌面软组织缺损32例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
32例病例中舌癌14例，口底癌7例，口咽癌4例，上牙龈癌3例，颊癌2例，均为鳞状细胞癌；舌下腺粘液表皮样癌1例，外伤性上唇缺损1例。其中男19例，女13例；年龄21～69岁，平均42.3岁。皮瓣面积为4.0cm×5.0cm～7.0cm×10.0cm。WwW.11665.com
1．2 方法
1.2.1 全部手术均采用“双组手术”(twoteam surgery)的方法。即第一组人员负责肿瘤或病灶的切除＋颈淋巴清扫及受区血管的解剖准备；另一组负责前臂皮瓣的设计、制备、血管吻合和创口的关闭。
1.2.2 前臂皮瓣的设计及切取 术前常规行双侧前臂allen实验，确认掌深弓、掌浅弓及桡、尺动脉均存在并血供良好[1]。询问近期有无前臂静脉用药，尤其是化疗药物史。术中根据肿瘤切除后缺损的部位及形态在前臂的远心端适形设计皮瓣，以桡动静脉及头静脉为轴心，根据缺损形态设计，皮肤的边界可略小于其深面的筋膜瓣，远端不超过第一腕横纹。在驱血状态下切取前臂皮瓣，在深筋膜与肌膜之间向中线作锐性分离，注意尽可能多的保留头静脉与桡动静脉束之间的筋膜。皮瓣切取后在受区血管准备充分后断血管蒂，以减少皮瓣缺血时间。
1.2.3 受区血管的选择 受区动脉可为颌外动脉、甲状腺上动脉、舌动脉；静脉可选用面前静脉、颈外静脉或面总静脉。全部采用血管端端吻合。
1.2.4 术后处理 常规应用抗生素预防感染和扩血管药物。头部制动，并加强护理和观察，注意观察受区引流情况。
2 结果
32例病例前臂皮瓣全部存活，成功率100％，有1例在皮瓣后缘出现口咽瘘，考虑为口内创面关闭不严密所致，在局麻下严密缝合口内伤口后愈合。供区有1例出现皮片下积液，经排除积液、加压保证后愈合。随访时间为6～36个月，患者术后面部外形和功能基本恢复正常。
3 典型病例
某患者，女，52岁，因左侧颊部新生物1年入院。术前活检：高分化鳞癌。全麻下行左侧颊癌扩大切除＋肩胛舌骨上淋巴清扫，术中切缘冰冻阴性，遗留约5.5cm×8.5cm大小的包括口角的颊部洞穿性缺损，切取适形的前臂皮瓣进行修复，皮瓣完全存活，局部外形可。随访1年无复发，见图1。
4 讨论
近30年来随着显微外科的迅速发展，采用血管吻合技术的血管化游离皮瓣移植即刻修复颌面部组织缺损已广泛应用于临床。前臂皮瓣由我国杨果凡等[2]于1981年率先报道。由于该皮瓣解剖恒定，位置表浅，制备简便，血管管径较粗，成活率高，血管蒂长达10cm，几乎能修复口腔颌面部任何部位的软组织缺损，已成为口腔颌面外科最常用的游离皮瓣之一[36]。 shibahara等［7］通过长期的研究发现：前臂皮瓣修复口腔颌面部缺损后皮瓣的感觉功能有不同程度的恢复，术后10个月组织学观察口腔内皮肤有粘膜化样改变，语言清晰度的恢复同样令人满意。
前臂皮瓣属动脉干网状血管皮瓣，桡侧皮瓣的血供主要来自桡动脉，有两条恒定的伴行静脉。头静脉是前臂皮瓣的主要回流的浅静脉，前臂皮瓣的回流静脉可选用头静脉或桡静脉，头静脉管径较粗，管壁略厚，与头颈部静脉匹配性好，临床上多选用头静脉行血管吻合，但在切取皮瓣时尽可能多的保留头静脉与桡动静脉间的筋膜组织。必要时可选用吻合两条静脉。毛驰等[8]报道同时吻合两条静脉的头颈部游离组织瓣移植是预防继发性血栓形成的最可靠方法，可有效防止或降低游离瓣静脉危象的发生机率，即使一条静脉发生了阻塞，通过另外1条静脉仍可获得足够的回流，提高了游离组织瓣移植的成功率。
前臂皮瓣为一筋膜皮瓣，皮下脂肪少，质地柔软，厚薄适度，适于修复口腔颌面部不规则、复杂的软组织缺损，尤其是颊部洞穿性缺损及半舌缺损修复，折叠后不影响血运，局部无明显臃肿[9]。皮瓣设计时要根据缺损部位及范围进行个性化设计，如修复舌体缺损时可以设计远端椭圆形的皮瓣，既顺应了舌体的外形和功能，同时减轻了创伤。应避免千篇一律的长方形前臂皮瓣的切取，待大小及形状欠理想后反复修整，延长了手术时间，且容易损伤供应皮肤的穿支血管，发生血管痉挛的可能性加大。
血管吻合的质量是皮瓣存活的关键，吻合尽可能在显微镜或放大镜下进行。吻合后的血管要保证无张力，无扭转，吻合口处无血栓形成，吻合后检查血管的即刻通畅性，待口内创面关闭后要再次检查吻合血管的延期通畅性。如血管通畅有问题，应反复检测，必要时重新进行血管吻合。笔者发现了2例血管吻合后即刻通畅，待口内伤口关闭后检查血管通畅欠佳，重新行血管吻合，从而避免了术后皮瓣的坏死。血管蒂部应保持足够的空间，以免血管蒂受压。如术中保留下颌骨时，前臂皮瓣的血管蒂均经下颌骨内侧，以防血管蒂受压，影响血供。同时避免负压吸引管与血管蒂交叉放置，以免造成血管蒂损伤。
前臂皮瓣切取后需牺牲1条主要供血血管和回流静脉，桡动脉的重建问题尚存争议。knobloch等［10］对114例前臂皮瓣患者术后2年的研究发现，桡动脉切除没有损伤掌深弓及掌浅弓血流量，手掌血运通过尺动脉及骨间动脉代偿，术后手部日常运动功能无损害。笔者观察到前臂皮瓣切取患者的手功能与健侧相似。但术前必须行allen试验，以保证术后手部血供及静脉回流[11]。
当然，前臂皮瓣也存在一些缺点，如供区比较暴露，皮瓣切取后不能直接拉拢缝合，植皮后遗留明显瘢痕有碍美观，年轻女性较难接受。motomura等［12］在常规植皮上外敷水胶体及粘附海绵，以保持皮片的水分，结果12例患者皮片存活后局部美观效果令人满意。
【参考文献】
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