【摘要】由于慢性盆腔疼痛的复杂性、难治性和迁延性，针对患者的异质性主要从平衡女性内分泌及卵巢功能入手，采用中西医整体化治疗，提高患者的生活质量。为该病提供了新的思路和方法。
【关键词】慢性盆腔疼痛 卵巢功能 中西医整体化
长期慢性下腹部疼痛是女性患者就诊于妇科的常见病因之一。然慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain, cpp）病因复杂且不明确，涉及多个临床医学学科，临床医生常常难以做出确切的诊断，目前亦缺乏系统有效的治疗措施，患者身心及生活质量遭受着严重影响。笔者在临床中运用中西医整体化治疗，取得良好的临床效果。现将其理论和临床经验总结如下。
一、概念、病因及病机
1、慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain, cpp）是指慢性盆腔及泌尿生殖系统疼痛综合征，是一种常见的衰退性疾病，常见于泌尿科、妇科和消化科。许多医务工作者质疑慢性盆腔痛的存在，因为有些患者通过诊断性检查并不能发现明确的病理改变。国际疼痛学会（iaps）将慢性盆腔痛定义为没有明确病理改变的慢性复发性盆腔疼痛，有明显的妇科起源但没有明确的组织损伤和病因。wwW.11665.COm临床腹腔镜检查或剖腹探查发现许多cpp患者疼痛程度与病理改变的程度之间并不成正比，躯体化主诉常常是一种或唯一的症状出现在妇科医师面前。目前对妇科慢性盆腔疼痛定义为： cpp是引起盆腹腔多种组织器官功能障碍的常见疾病，通常是指由于盆腔脏器功能性和（或）器质性原因导致的以盆腔及及其周围组织、器官周期或非周期性疼痛为主的一组疾病或症候群，持续6个月以上。
2、妇科慢性盆腔疼痛的病因：cpp的一个显著特征是育龄女性占据非常大的比例, 14.7%的育龄女性患有盆腔痛。其病因包括：盆腔粘连、盆腔静脉瘀血综合症、子宫内膜异位症和子宫肌腺症、盆腔术后、慢性盆腔炎、子宫脱垂和后屈子宫，及其他相关疾病引发的盆腔疼痛，如泌尿系统疾病（膀胱间质炎、神经源性疼痛），胃肠源性cpp等。
3、现代医学对cpp的认识及诊治
现代医学主要借助于各种检查手段，排除器质性病变引起的疼痛，目前腹腔镜检查是最有效的协诊手段，可达85%。大量研究发现[1,2]cpp的发生与神经纤维异常增生及神经冲动传导异常有关，目前对导致这些异常的原因不明确，对可能发生的机制：①女性生殖器官受来源于盆丛和下腹下丛神经支配；②分布于子宫和阴道的痛觉神经纤维，其神经冲动的产生和传导受生殖器官生殖状态的影响；③分娩、妇科腹腔镜手术、剖宫产手术、盆腔炎性疾病、外伤等引起的下腹下神经丛的损伤及由此引起的神经重建可导致cpp；④由疼痛、精神因素引起的去甲肾上腺素明显增高，盆腔肌肉因其α2受体含量丰富，极为可能导致尿道括约肌、逼尿肌、骨盆肌紧张性疼痛；⑤神经冲动在不同神经传导通路中存在相互影响；⑥盆腔器官具有相同的神经传导通路，不同器官其功能状态可以相互影响。目前并无很好的针对性cpp的治疗，临床多为对症、抗炎、激素等方法，也结合有抗抑郁剂及心理治疗，严重者采用子宫切除和双侧附件切除或神经根切断术，只能使部分cpp病人疼痛得以缓解。
4、传统医学对cpp病机的认识和诊治
中医对慢性盆腔疼痛的辩证有：湿热瘀互结、气滞血瘀、肝肾不足、气虚血瘀、阳虚寒凝、寒湿凝滞、中气下陷，前两种是其常见的证型,且多相兼为病。总的病机为：虚、瘀、郁。中医认为“久病必虚”，“久病必瘀”，“女子以肝为先天”。 cpp病程迁延，久治不愈，肝失调达，气机不利，气滞而血瘀，冲任失于温煦，胞脉虚寒而发病。三者互为因果，恶性循环，造成cpp顽固而难治。
中医药治疗cpp是缓解非手术指征cpp的重要方法，临床上主要依据cpp分型论治，采用活血化瘀、益气升阳、疏肝解郁等法，结合有中药灌肠、针灸。
二、中西医整体化治疗在cpp疾病中的认识
疼痛可能作为cpp患者唯一的主诉，表现出程度不同的躯体或心理改变，对此提出应该将慢性盆腔痛患者的情绪和心理改变视为疼痛的结果而不是原因。作为医务工作者必须意识到疼痛作为预警的生物学意义，可防止机体受到更进一步的损害；由于易受到情绪心理因素的影响，疼痛的严重程度与患者的主观描述、主观体验相关。以人为本，从个性中搜寻其身心和环境间相互影响的科学共性，并发现新的个性，就能超出过去的认识误差，作个性化的身心治疗，以取得较好的疗效。
由于cpp病因复杂，以慢性症状为特征，不易找到确切的病因，对于cpp患者仅就妇科门诊而言治疗相当困难，因为其涉及多个临床学科，而临床医生的认识不充分，易导致不适当的检查和治疗，是疾病进一步复杂化，最终使医患双方对疾病丧失信心，严重的甚至采取包括脏器切除、神经根切除的手段，但又不能缓解症状。故笔者认为作为一名妇科医生必须明确导致女性cpp的各种疾病及相关知识，并了解cpp的社会心理学因素在cpp发生、发展及转归中的作用，在临床上以西医辨病和中医辨证及审查病因相结合进行中西医整体化诊治，找出中药、针灸及西药可能作用的途径，在临床上建立了系统的中西医整体化治疗慢性盆腔疼痛的方案，临床效果显著。
笔者在临床中发现内分泌失衡构成的网络和级联反应导致cpp的发病，尤其是育龄女性占据非常大的比例，这一点提示作为女性内分泌的重要器官-卵巢的功能涉及到cpp发生。其临床资料显示女性cpp患者大多数有性激素水平失衡，卵巢功能低下，排卵障碍。故临床上以提高卵巢功能为主，降低盆腔pge2的高水平，提高β-内啡肽的浓度和prl水平，不仅抑制了局部的炎性反应和盆腔生殖区域的疼痛，而且提高了患者的免疫力及卵巢功能，临床显示疼痛消减、异位病灶缩减、并促使正常排卵和妊娠。其效果明显优于单纯使用中医药和西药或手术来缓解患者痛苦的方法。
三、中西医整体化治疗cpp的综合措施
1、明确治疗的切入点：性激素水平失衡，卵巢功能低下。
2、西医的辨病和中医的辨证相结合：利用现代医学完善的检验和检查手段排除器质性疾病来确定符合cpp，由于cpp呈慢性迁延性疾病，患者多表现为肾虚，气虚，故中医多辩证为肝肾不足、气虚血瘀，临床以益气补肾调肝为主，祛瘀祛湿浊为辅，达到益肾调肝，温通化瘀，缓急止痛。
3、针刺穴位、中药灌肠、中药热敷：针刺穴位有：三阴交、委中、次髎、血海。将服用的中药煎剂一部分灌肠及中药热敷，可增强盆腔局部血液循环，促进盆腔炎症的吸收，松解盆腔粘连，改善盆腔功能。
4、心理疏导、生活方式的改善、加强运动：对于cpp女性患者，尤其注重心理疏导，笔者认为情绪和心理障碍对cpp的发病和严重程度有明显关系。张震[3]研究提示社会心理因素可能是女性cpp发病的成因之一，cpp女性患者多为婚姻状况较差，文化程度较低，总病程较长，诊治次数及恶性生活事件较多。对于首诊的cpp患者，应先建立沟通的桥梁，获得患者的信任，针对患者具体实际情况给予个性化诊疗方案。强调改善生活方式，态度要积极，树立信心，求医就诊应被动变主动，能够坚持配合治疗。加强有氧运动和盆底肌锻炼，改善情绪，放松压力，缓解疼痛症状，提高自我的生活质量。
5、恢复卵巢功能，促进排卵或/和妊娠：由于cpp女性患者绝大多数为育龄期妇女，面临生殖内分泌失调及生育问题，所以临床上采用中西医整体化的治疗，最终以恢复卵巢功能，促进正常排卵及妊娠，真正提高患者的生存质量。
参 考 文 献
[1]berkley kj. a life of pelvic pain[j]. physiol behav, 2005,86(3);272-280.
[2]tettambel ma. an osteopathic approach to treating women with chronic pelvic pain[j]. j am osteopath assoc,2005,105(9):s20-s22.
[3]张震，温坚. 慢性盆腔疼痛社会心理因素研究. 临床精神医学杂志，2009，6:51-52.
