合并骨盆骨折严重多发伤的一体化救治
【关键词】 多发伤;骨盆骨折;治疗
【摘要】 目的 探讨合并骨盆骨折严重多发伤的治疗方法。方法 回顾性分析2002年3月～2008年12月间通过院前急救、院内创伤专业化诊治的一体化救治模式救治89例合并骨盆骨折严重多发伤的临床资料，分析我院一体化救治特点和提高疗效的关键因素。结果 本组髂内动脉栓塞14例、结扎27例，骨盆填塞2例;腹腔脏器手术64例;胸腔闭式引流及呼吸支持29例;开颅手术5例;脊柱四肢骨折内固定42例;软组织修复26例。死亡率5.6%(5/89)，死因为多器官功能障碍综合征(mods)。最终骨盆内固定72例，外固定12例。并发症：骨折深部感染5例，深静脉血栓5例，脂肪栓塞综合征3例，肺不张8例，黏连性肠梗阻4例，ⅰ型呼衰8例，急性肾功能衰竭2例。84例平均随访12.6个月，按刘利民等评价标准：优53例，良21例，中7例，差3例;优良率88.1%(74/84)。结论 院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治及并发症处理是提高合并骨盆骨折严重多发伤疗效的关键。
【关键词】 多发伤;骨盆骨折;治疗
integrated treatment of pelvic fractures with severe polytrauma
zhang kui,hu ping,gao jinmou
(department of traumatic surgery, chongqing emergency medical center,chongqing 400014,china)
【abstract】 objective to study the methods of treatment for pelvic fractures with severe polytrauma.methods a retrospective study was done on clinical treatment of 89 patients of pelvic fractures with severe polytrouma admitted from mar.2002 to dec.2008.results to control massive bleeding due to pelvic fracture,internal iliac artery embolization was performed in 14 cases,internal iliac artery ligation in 27 cases,pelvic packing in 2 cases,intervention surgery on abdominal viscera in 64 cases, closed drainage of pleural cavity and respiratory support in 29 cases,craniotomy in 5 cases,internal fixation of the fractures of spine or limb in 42 cases,repair of soft tissue in 26 cases.the mortality was 5.6%(5/89),and the main cause was multiple organ dysfunction syndrome(mods).among 84 survivals with pelvic reconstruction, internal fixation was achieved in 72 cases,and external fixation in 12 cases.perioperative complications involved in 5 cases of deep infection,5 deep vein thrombosis(dvt),3 fat embolism syndrome (fes),8 atelectasis,4 adhesive ileus due to laprotomy,8 typeⅰ respiratory failure,and 2 acute renal failure(arf).all patients were followed up for average 12.6 months.according to criteria described by liu limin,fair in 7 cases and poor in 3 cases,the excellent and good rate was 88.1%(74/84).conclusion the key to improve curative effect lies in the integrated treatment of traumatology,and management of perioperative complications.
【key words】polytrauma;pelvic fractures;treatment
骨盆骨折约占全身骨折的3%，多由高能量损伤所致，常合并全身多发伤，救治难度大，死亡率和致残率很高，一直是创伤外科领域中的重大挑战之一[1]。wWw.11665.com我院急救中心2002年3月～2008年12月间对合并骨盆骨折严重多发伤89例患者实施院前急救、院内创伤专业化诊治的一体化救治，取得较好效果。
临床资料
1 一般资料
本组男性61例，女性28例;年龄17～80岁，平均35.6岁。致伤原因：道路交通伤62例，坠落伤18例，重物碾压9例。骨盆骨折按tile分类[2]：a型7例;b型50例;c型32例;开放性骨折13例。合并休克60例。颅脑损伤20例，颌面损伤12例，肋骨骨折并血气胸和(或)肺挫伤41例，心肌挫伤7例，脾脏破裂12例，肝脏破裂9例，肠破裂21例，膀胱损伤16例，肾脏挫裂伤7例，后尿道断裂6例，骶神经损伤8例，髂血管损伤8例(主干2例、分支6例)，直肠损伤2例，阴道撕裂、子宫破裂及胎盘剥离各1例;脊柱骨折16例，四肢骨折35例，皮肤软组织损伤26例。多发伤损伤严重度iss评分(2005版)：16～25分61例，>25分28例。
2 治疗
我院一体化救治管理模式——院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治模式。在合并骨盆骨折严重多发伤一体化救治中，将院前急救、院内创伤专业救治、手术、重症监护、康复期治疗一体化实施。
2.1 院前急救 网络医院急救复苏与“120”紧急呼救→监护治疗型救护车载创伤科医师与院前急救人员携冷藏血液制品抗休克、必要的紧急外科处理及骨盆简易外固定后迅速移动监护转运→通知创伤科专业救治小组及相关科室(急诊部、麻醉手术、血库、影像介入、icu)做好救治准备。伤后至转回我院时间10分钟～15天,平均2小时。
2.2 伤情评估及合并伤救治 简要物理检查、螺旋ct多部位扫描、血清学检查与伤情评估同步进行，有紧急手术指征者直接送手术室。来院至急诊手术开始时间15分钟～5小时，平均1.5小时。本组损害控制行髂内动脉介入栓塞14例，其中腹内肝、脾、肾破裂同时行动脉造影栓塞止血4例;腹部脏器手术64例，髂内动脉结扎27例;骨盆填塞2例;胸腔闭式引流及呼吸支持29例;开颅手术5例;脊柱四肢骨折内固定42例;软组织修复26例。孕妇子宫破裂及胎盘早期剥离大出血做急诊剖腹产各1例。18例入icu复苏及全身生理状态调整治疗。
2.3 骨盆重建 存活组84例中最终骨盆内固定72例(临时外固定11例)，外固定12例;受伤至骨折手术时间1小时～35天，平均11.8天;<1周复位及最终固定率65.5%(55/84)。单纯耻骨联合分离采用耻骨联合上方横切口，余采用髂腹股沟入路。联合后方入路经皮跨骶髂关节重建板固定2例，髋臼后柱固定10例及后期髋臼植骨结合钛网杯重建全髋关节置换2例。骨盆重建手术时间0.5～4.5小时，平均2.5小时。术中出血约200～2400ml，平均700ml。输血量400～9200ml，平均1365ml。抗生素预防用药3天，有感染高危因素者时间酌情延长。根据骨折稳定情况决定患者下床活动时间，一般6～8周后扶拐逐步负重功能锻炼。
结 果
本组存活率94.4%(84/89)。并发症及治疗结果见表1。存活组84例平均随访12.6个月(6～24个月)。根据刘利民等[3]的评价标准，即根据骨折复位程度、疼痛、步态、肢体长度、髋关节活动度等，将骨折疗效分为优、良、中、差4类。本组优53例，良21例，中7例(其中4例为c型骨折外固定后患者放弃内固定治疗致骨折畸形愈合髂痛跛行、3例骶神经损伤未恢复致步态异常);差3例(b型骨折1例，c型骨折2例，iss平均值33.3，分别伴腹部脏器伤、腰椎骨折截瘫、精神分裂症、严重胸腹伤肺部感染、ⅰ型呼吸功能衰竭、术后黏连性肠梗阻、骨盆碾压伤大失血、骶神经损伤，仅行外固定致骨盆畸形骶痛短肢跛行)。总优良率88.1%(74/84);死亡率5.6%(5/89)，即开放性b型、c型骨盆骨折并腹脏器损伤各2例、骨盆及左下肢碾压毁损伤1例，均有“致死三联征”(lethal triad)表现， iss平均36.8分，术后入icu，因多脏器功能衰竭(mods)48小时内死亡。表1 存活组并发症及治疗结果
讨 论
自20世纪70年代以来，我国对骨盆骨折的治疗与相关研究逐渐增多。合并骨盆骨折的多发伤患者死亡率(30%～58%)明显高于单纯骨盆骨折患者(1.2%)，其主要原因是早期(24小时之内)难以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭(mods)、急呼呼吸窘迫综合征(ards)等并发症发生[4]。因此，合并骨盆骨折多发伤出血及整体伤情的控制是稳定患者生命机能、降低死亡率及最终手术骨盆重建的基础。治疗成败的关键在于时间与技术水平。近年来出现的院前和院内一体化的救治模式[5]，即将严重伤员救治管理一体化向前延伸到现场和急救转运，实现创伤院前急救与院内救治的一体化，其既具备救治时间上的优势又有利于发挥整体技术水平，使救治的效率和质量都得到进一步提高，有效降低严重创伤患者的死亡率和伤残率。
院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治是提高合并骨盆骨折严重多发伤疗效的关键。我院急救中心地处重庆主城区中心位置，“120”急救辐射至周边城郊与所辖市县，建立了覆盖全市的三级医疗急救体系。急救中心内设创伤专科，多年来以创伤整体化专业化救治为其主要工作内容，即院内救治的主要诊疗操作统一由一组人员(创伤科医师)完成，同时与院前急救、急诊部、影像介入、麻醉手术、重症监护等科室有机配合实施一体化救治。本组疗效表明：创伤科医师参与并指导院前急救迅速有效地前伸至网络基层医院;早期血液输注并实施救命性外科处理后安全移动监护转运;采用负气压式骨折固定保护气垫或被单包裹骨盆加双下肢固定，及早迅速有效地减少骨盆容积及稳定骨折，减少出血及盆腔毗邻脏器的继发性损伤机会，力争在“黄金时间”[6]实施损伤控制或急诊确定性手术。骨盆骨折大出血无脏器合并伤者，可做髂内动脉介入栓塞，血流动力学稳定的实质脏器伤可同时行动脉造影栓塞止血，钢圈用于血管主干栓塞，栓塞明胶海面颗粒可达髂内动脉各细小分支，阻断髂内外动脉吻合支及减少静脉回流出血更为有效，但后者可致组织坏死应慎用;因脏器伤剖腹者，控制腹内活动性出血后结扎双侧髂内动脉，再做腹部其他脏器修补及切除手术;髂血管主干损伤立即修复;开放性骨盆骨折大量出血行骨盆腹膜后填塞、补充血小板和凝血因子止血有效;对孕妇子宫破裂或胎盘早期剥离大出血，急诊剖腹产可使母婴获救;合并脑伤与腹伤者可同时手术;钝性胸伤多予血气胸闭式引流，低氧血症行机械辅助呼吸;介入栓塞前(后)及剖腹术毕对骨盆不稳定者行骨外固定以稳定骨折断端、减少骨盆容积及恢复不稳定骨盆的自填塞效应;大量失血濒死患者术后须待血容量补充至血压回升，再入icu治疗。本组94.4%患者因此获救。
一体化的救治模式缩短了创伤到骨盆重建手术的时间。根据严重多发伤损伤控制阶段治疗原则[7]，本组多数病例于2周内完成骨盆重建，其中65.5%于伤后1周内手术。术前对合并骨盆骨折严重多发伤的高危因素做细致的伤情评估，包括高能量的损伤机制、合并伤整体伤情度、骨盆环机械不稳定程度、血清学检查异常(血液乳酸盐水平、碱缺失值及血色素降低)、血流动力学及脏器功能状态等，切实规避手术风险。内固定方式选择应重点考虑尽可能降低手术对患者的“第二次打击”并基本满足患者早期功能锻炼要求。本组对骨盆前环损伤及b型骨折采用创伤较小的骨外固定或前路耻骨支重建钢板固定;合并后环损伤及c型骨折经前路或联合后路经皮跨骶骨张力带固定有效稳定骨盆;因伤情过重未能早期骨盆重建、甚至髋臼畸形愈合者分别行择期骨折固定或髋臼骨缺损修复重建髋关节置换，降低患者伤残程度。
积极处理并发症，提高一体化救治成功率。合并骨盆骨折严重多发伤的并发症常见，及时掌握各种并发症发生的规律及治疗对策，对改善患者预后极为重要。不稳定及开放性骨盆骨折累及盆腔脏器可并发严重感染，采取有效防治措施可降低患者死亡率。本组深部感染5例中3例为骨折片刺入致膀胱破裂、1例尿道断裂，于清创内固定同期或ⅱ期修复治愈;转入1例车轮碾压致开放性c型骨折，膀胱直肠伤漏诊，并发直肠膀胱瘘、化脓性髋关节炎和脓毒症，经仔细阅读骨盆x线片及瘘道造影确诊，分别行早期端式结肠造口、膀胱修补、髋关节病灶清除及后期尿道修复治愈。对大量出血与输血、持续低氧血症、严重创伤手术及并发症致生命脏器功能不全者，创伤科与麻醉科、icu、影像介入放射科、内科(腔镜室)、血库等学科密切合作，预防致死性大出血生理功能耗竭(酸中毒、低体温及凝血障碍)的“致死三联征”的发生，提高救治成功率。液体复苏应根据损伤部位分别对待，防止强制性输液并发症发生;骨盆开放伤创面负压封闭引流技术(vsd)处理、营养支持并适时肌皮瓣转移覆盖;胸伤患者排痰不畅致肺不张，胸部ct检查和纤支镜吸痰能早期诊治;合理肠道营养;腔静脉滤器置入能有效预防深静脉栓塞所致肺栓塞;对急性肾功能衰竭、脂肪栓塞综合征应立避诱因、及早诊治，可改善预后。
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