【摘要】 目的 分析t3t4声门区喉癌预后及相关因素。方法 回顾分析110例t3t4期声门区喉鳞癌临床资料，分析不同方案治疗的生存率和预后因素。结果 总体5年生存率和控制率分别为59.1%和68.6%。其中，综合治疗组分别为72.0%和76.9%，单纯手术治疗组为50.0%和60.7%，单纯放射治疗组为41.7%和56%，差异有统计学意义(p<0.05)。(≤60岁)、颈部淋巴结阴性和原发部位控制患者的5年生存率分别为76.5%,67.8%和67.3%,高于高龄(≥61岁)(47.9%)，颈部淋巴结转移(16.7%)和原发部位复发(10.7%)患者，差异有统计学意义(p<0.01)。总体复发率23.64%。病理高分化和颈部淋巴结阴性患者5年控制率分别为76.6%和73.6%,高于低分化(48%)和颈部淋巴结转移 (43.6%)患者，差异有统计学意义(p<0.05)。单因素和多因素分析显示病理低分化，颈部淋巴结转移是影响肿瘤复发的独立预测因素(p<0.05）；年龄、颈部淋巴结转移和原发部位复发是影响患者生存的独立预测因素(p<0.05)。结论 t3t4声门区喉鳞癌综合治疗效果优于单一治疗。病理低分化，颈部淋巴结转移是影响t3t4声门区喉癌复发的独立预测因素；高龄、颈部淋巴结转移和原发部位复发是影响患者生存的独立预测因素。
【关键词】 鳞癌 声门区喉癌 复发 预后
t3t4声门区喉鳞癌主要采取综合治疗，5年生存率45%～71%，局部控制率53%～81%[14]，有关t3t4声门区喉鳞癌复发和生存的相关因素，至今没有一致结论[2，58]。Www.11665.CoM作者回顾本院1991年1月～1998年12月收治的t3t4声门区喉鳞癌临床资料，分析治疗结果及复发和预后相关因素，以期为临床治疗提供有价值的参考资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据uicc(2002)分期标准,110例t3t4声门区喉鳞癌中，男109例，女1例。年龄27～84岁，中位年龄（60.9±3.37）岁。所有病例经组织病理检查证实为鳞状细胞癌,其中,ⅰ级72例，ⅱ级28例，ⅲ级10例。t3期79例，t4期31例。cn0期99例，cn1期9例，cn2期2例。无远处转移病例。
1.2 治疗方法
单纯手术治疗48例，包括喉全切除术33例，喉部分切除术15例；根治性颈清除5颈侧，预防性1颈侧。根治性放射治疗12例，包括t3期11例，t4期1例。原发灶剂量56～70gy，平均68gy，颈部放疗2例，剂量分别为40gy和42gy。
综合治疗50例(手术＋放射治疗44例，放射治疗＋手术＋放射治疗2例，手术＋化疗4例)。其中，喉全切除术29例，喉部分切除术21例，分区性颈清除3颈侧，功能性颈清除3颈侧。46例接受放疗，包括术前放射治疗2例(剂量36gy和40gy)。术后放射治疗44例，剂量38～68gy，中位剂量（62±0.42）gy。颈清除术后放射治疗3例，剂量40～56gy (46±0.46）gy，分割剂量2gy/d。术后化疗4例，采用顺铂(ddp)+5－氟尿嘧啶(5fu)+博莱霉素(blm)方案，ddp 30mg 静脉滴注，d 1～5，5fu 0.5静脉滴注，d 1～5，blm 8mg静脉推注，d 1、3、5，3疗程。
1.3 统计学方法
使用spss10.0软件分析，kaplanmeier法进行生存分析和单因素分析，多因素分析使用cox比例风险模型，以p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 生存情况
110例患者随访60～135个月，中位时间69.7个月。5 年总体生存率和控制率59.1%和68.6%。t3、t4期患者生存率分别为63.3%( 50/79)和48.4%( 15/31)，差异无统计学意义(χ2 =2.046,p=0.153)。综合治疗组5年生存率和控制率分别为72.0%和76.9%，单纯手术治疗组为50.0%和60.7%，单纯放射治疗组为41.7%和56.0%,差异有统计学意义(log rank=6.671,p=0.0376,log rank=6.603,p=0.0422)。
2.1.1 颈部淋巴结转移与生存率 cn0和cn1～2患者的5年生存率分别为16.7%和67.8%。两者相比差异有统计学意义(log rank=15.78,p=0.0001)。
2.1.2 原发灶复发与生存率 原发部位复发和无复发患者的5年生存率分别为10.7%和67.3%，两者相比差异有统计学意义(log rank=17.85,p=0.000)。
2.1.3 年龄与生存率 高龄(≥61岁)和低龄(≤60岁)患者5年生存率分别为48.0%和76.5%。两者相比差异有统计学意义(log rank=8.59,p=0.0034)。
2.2 复发情况
2.2.1 总体复发率23.6%（26/110） 原发部位复发11例，其中，全喉切除术后原发部位复发6例，部分喉切除术后5例。颈部淋巴结复发15例，其中，在cn1～2患者中，复发率18.2%（2/11），在cn0患者中，复发率13.1％（13/99）。复发患者中，ⅱ区8例，ⅲ区3例，ⅳ区1例，ⅱ、ⅲ区1例。低分化癌复发4例（40%），中、高分化癌22例(22%)。
复发病例的治疗：行喉全切除术4例，颈淋巴结清扫术6例，4例放弃治疗，其他行放疗和(或)化疗。
2.2.2 病理分化级别与控制率 鳞癌ⅰ级、ⅱ级和ⅲ级5年控制率分别为76.56%、57.86%和48%，不同病理分化级别相比，鳞癌ⅰ级明显高于鳞癌ⅲ级，差异有统计学意义(log rank=6.64.p=0.0362)。
2.2.3 颈部淋巴结转移与无复发生存率 cn0与cn12患者5年控制率分别为43.64%和73.61%,两者相比，差异有统计学意义（log rank=5.14,p=0.0234）。
2.3 复发与生存相关因素分析
2.3.1 复发相关因素的单因素和多因素分析 对年龄、病理分化级别、t、n分期和治疗方法等因素进行单因素相关分析，结果显示病理分化级别、n分期和治疗方法与t3t4声门区喉癌复发有关(p＜0.05)(只有1例女性，性别因素未引入)。把上述因素引入cox比例风险模型进行多因素相关分析,结果显示病理分化级别,颈部淋巴结转移是影响晚期声门区喉癌复发的独立预测因素(p＜0.05)。
2.3.2 生存相关因素的单因素和多因素分析 对年龄、病理分化级别、t、n分期、治疗方法、原发部位是否复发和颈部淋巴结是否复发等因素进行单因素相关分析，结果显示年龄、n分期和原发部位是否复发和治疗方法与t3t4声门区喉癌的生存有关(p＜0.05)。把上述因素引入cox比例风险模型进行多因素相关分析,结果显示年龄,颈部淋巴结转移和原发部位复发是影响t3t4声门区喉癌生存的独立预测因素(p＜0.05)，见表1。表1 生存相关因素单因素分析结果
3 讨论
3.1 t3t4声门区喉癌的治疗选择
晚期喉癌的治疗方案有区域差异。北美国家选择手术治疗，欧州国家选择根治性放射治疗＋手术挽救，国内多采用综合治疗。葛俊恒[1]报道晚期喉癌综合治疗5年生存率为68.2%，单纯手术治疗为50%。de la vega[9]采用超分割放射治疗晚期喉癌5年生存率为42%,johansen[10]报道ⅲ期喉癌单纯放射治疗5年生存率为44%。本组资料中，5年总体生存率和控制率分别为59.1%和68.6%。综合治疗5年生存率和无复发生存率为72.0%和76.9%，单纯手术和放射治疗分别为50.0%和60.7%，41.7%和56.0%，与报道结果一致[14]。综合治疗高于单纯手术和放射治疗，差异有统计学意义（p<0.05）。对于t3t4声门区喉癌，为单纯保留喉功能而选择单纯放射治疗应慎重。晚期喉癌肿瘤范围广泛，单纯手术治疗难以保证彻底切除肿瘤，选择手术辅以放疗或化疗的综合治疗，可显著提高生存率和控制率。另外，病理分化程度、颈部淋巴结转移和年龄等也应作为选择治疗方案的考虑因素。
3.2 复发和生存因素分析
本组资料显示病理分化级别，颈部淋巴结转移，年龄和原发部位复发等临床因素是t3t4声门区喉癌复发和生存相关因素。
低分化鳞癌恶性度高，侵袭性强，预后差[11]。johansen[10]总结1252例喉癌资料，高分化鳞癌和低分化鳞癌的5年控制率分别为76%和44% (p<0.01)。本组资料中，低分化鳞癌病例与高分化鳞癌相比，其复发率增高(40% vs 22%),5年控制率明显降低（76.6% vs 48.0%,p<0.05）。由于低分化鳞癌对放射治疗敏感，对于病理低分化的t3t4声门区喉癌应选择包括放射治疗的综合治疗方案，以降低复发率。
本组资料中，原发部位复发率10%（11/110），原发部位复发与无复发患者相比，5年生存率差明显下降（10.67% vs 67.28%,p<0.001），是影响生存的独立预后因素（p<0.001），与报道结果一致[5]。在11例复发患者中，4例再次手术治疗， 7例因肿瘤范围广泛失去手术机会，只能姑息治疗,预后不佳。对于t3t4声门区喉癌，应保证彻底切除肿瘤和可能受侵的喉外组织，清扫气管周围淋巴结。对于病理低分化、术后肿瘤残留、肿瘤侵犯淋巴结包膜外、多个淋巴结转移的患者应给予术后放疗，以获得良好的局部控制。本组资料的复发率较报道结果(35%～39%)低，而控制率较高[24]，这可能与本组资料使用uicc2002分期标准把部分t2期病例纳入t3分期有关。
不少学者报道颈部淋巴结转移与喉癌预后相关[2,3,6]。本组资料中，cn1～2患者5年总体生存率和无复发生存率分别为16.67%和43.64%，较cn0患者（67.84%和73.61%）降低，差异有统计学意义(p<0.05和p<0.01)，是唯一与t3t4声门区喉癌复发和生存相关的独立预测因素，与nguyentan的结论一致[2]。在15例颈部淋巴结复发患者中，cn12患者复发率较cn0者高(18.18% vs 13.13%),这提示我们积极治疗颈部淋巴结转移灶，可提高生存率，降低复发率，另一方面，对分区性颈部淋巴结清除术治疗晚期喉癌颈部淋巴结转移灶的作用，可能存在高估。对仅进行分区性颈淋巴结清除术或低分化癌颈部淋巴结转移的t3t4患者还应考虑辅以术后放疗或化疗。
cn0患者颈部淋巴结的处理还有争论[12,13]，本组cn0患者中，13例复发，复发率13.13%,ⅱ、ⅲ区占92.7%。由于颈部淋巴结转移与复发和生存密切相关，我们主张更积极的处理颈部淋巴结。在原发灶手术的同时，尤其对病理低分化、高龄患者，应行ⅱ、ⅲ区淋巴结探查或预防性颈清除，以降低复发率和提高治愈率。
本组资料中，年龄是另一个与生存相关的临床因素，61岁以上患者预后差(47.95% vs 76.45%,p<0.05)，与ampil[14]的结果一致。
复发和生存估计一直是肿瘤临床研究的重点，目前还无法根据临床因素准确判定喉癌患者预后，近年来，基因和蛋白质组学的发展及肿瘤标记物的筛选和应用将可能提供较准确预测肿瘤预后的方法。
【参考文献】
[1]葛俊恒，赵瑞利，胡俊兰.晚期喉癌的综合治疗分析[j].中华耳鼻咽喉杂志,2004,39(1):2023.
[2] nguyentan pf,le qt,quivey jm,et al.treatment results and prognostic factors of advanced t34 laryngeal carcinoma: the university of california,san francisco (ucsf) and stanford university hospital (suh) experience[j].int j radiat oncol biol phys,2001,50(5):11721180.
[3] spector gj,sessions dg,lenox j,et al. management of stage iv glottic carcinoma: therapeutic outcomes[j].laryngoscope,2004,114(8):14381446.
[4]sessions dg,lenox j,spector gj,et al.management of t3n0m0 glottic carcinoma: therapeutic outcomes[j].laryngoscope,2002,112(7 pt 1):12811288.
[5] 郭朱明，曾宗渊，陈福进，等.喉鳞癌治疗喉原发灶复发的相关因素分析[j].癌症，2002，21(10):10811082.
[6] 季文樾，杜强，关超，等.1115例喉癌患者的生存分析[j].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(1): 1719.
[7] gallo o,sarno a,baroncelli r,et al.multivariate analysis of prognostic factors in t3 n0 laryngeal carcinoma treated with total laryngectomy[j].otolaryngol head neck surg,2003,128(5):654662.
[8] lassaletta l,garciapallares m,morera e,et al.t3 glottic cancer: oncologic results and prognostic factors[j].otolaryngol head neck surg,2001,124(5): 556560.
[9] de la vega fa,garcia rv,dominguez d,et al.hyperfractionated radiotherapy and concomitant cisplatin for locally advanced laryngeal and hypopharyngeal carcinomas: final results of a single institutional program[j].am j clin oncol,2003,26(6):550557.
[10]johansen lv,grau c,overgaard j.laryngeal carcinomamultivariate analysis of prognostic factors in 1252 consecutive patients treated with primary radiotherapy[j].acta oncol,2003,42(7): 771778.
[11]刘文胜，唐平章，祁永发，等.声门型低分化喉癌21例临床观察[j].癌症进展杂志，2004，2(3)：225227.
[12]pinilla m,gonzalez fm,lopezcortijo c,et al.management of n0 neck in laryngeal carcinoma.impact on patient's survival[j].j laryngol otol,2003,117(1): 6366.
