【摘要】 目的：对照平板运动试验(tet)与冠状动脉造影(cag)的结果，评价tet对冠心病的辅助诊断价值。方法：随机选取武汉大学人民医院心内科2007年6月至2008年12月收治的临床拟诊为冠心病，行cag并于cag前10 d内已行tet检查的患者192例，以cag为诊断冠心病的“金标准”，对比tet与cag结果，分析tet的敏感性和特异性等指标，并对影响tet结果的各项临床资料进行统计学分析。结果：①cag检查确诊冠心病107例，测得tet诊断冠心病敏感性为78.5%，特异度为69.4%，符合率为74.5%，假阳性30.6%，假阴性21.5%;②双支、三支冠脉病变的tet敏感性(83%，95.2%)均明显高于单支病变(64.1%，p<0.05)。结论：tet诊断冠心病的敏感度和特异度较高，尤其对于存在多支血管病变的患者;可作为冠心病临床诊断、评估预后的首选无创检查项目。
【关键词】 运动试验;冠状血管造影术;冠状动脉疾病;诊断
diagnosis value of treadmill exercise test on the coronary heart disease
xiong rong, chen jiangbin, fang yongyou,jiang hong
abstract：objective: contrast the results of treadmill exercise test (tet) and coronary angiography (cag), to evaluation and analysis the auxiliary diagnosis value of tet on the coronary heart disease(chd).methods:randomly selected 192 patients from our department in june 2007 to december 2008 and to be clinical diagnosis as coronary heart disease, all of them had received coronary angiography (cag), and tet has been done in 10 days before the cag.the cag regard as chd diagnostic“gold standard”. the index of treadmill exercise test such as the sensitivity and specificity were analyzed.results:① according coronary angiography,the 107 chd cases were confirmed,the sensitivity was 78.5%,the specificity was 69.4% and the coincidence rate was 74.5%, the falsepositive and falsenegative was 30.6% and 21.5% respectively in treadmill exercise test;②the tet sensitivity of chd of doublevessel disease group(83%) and tripletvessel disease group(95.2%) were significantly higher than that of single-vessel disease group(64.1%,p<0.05～<0.01).conclusion:the treadmill exercise test (tet) had high sensitivity and specificity for clinical diagnosis of coronary heart disease，specially in the multivessel disease group. it can be used to assess prognosis as a preferred means of noninvasive examination.
key words：exercise test;coronary angiography;coronary artery disease;diagnosis
平板运动试验(tet)因其无创性又简便易行已广泛应用于临床，并成为诊断冠心病、评估其预后以及疗效的一项重要和有价值的检测手段。Www.11665.cOM但因多种因素的影响，仍存在一定的假阳性和假阴性。本研究以冠状动脉造影(cag)的结果为冠心病的诊断标准，通过tet与cag结果比较，探讨tet诊断冠心病的敏感性、特异性及其诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象均选自我院心内科2007年6月至2008年12月期间收治的拟诊为冠心病的患者192例(男127例，女65例)，年龄38～71，平均(54.5±6.0)岁。为排除冠心病及明确冠状动脉病变程度、部位，所有患者在tet检查后10 d内行cag。并且，所有患者均经x线胸片、超声心动图(ucg)及血生化检查，以排除心脏瓣膜病、高血压性心脏病、心肌病、急性心肌梗死及心功能不全等情况。
1.2 方法
1.2.1 平板运动试验
采用美林公司生产的parke大型平板运动心功能检测系统，所有接受tet检查的患者试验前常规停用抗心肌缺血药物三天。采用bruce方案，运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻及此后每2 min均重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平，进行心电图记录时应同步测定血压[1]。tet阳性判断参照国际统一标准：①主要以运动中或运动后心电图以r波为主的导联j点后80ms处的st段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv，且持续2 min以上，或st段呈损伤型抬高>0.1 mv，持续时间>1min。②运动中出现典型心绞痛。具备上述之一者即为阳性。
1.2.2 冠状动脉造影：采用judkin法：右股动脉或桡动脉穿刺，进行选择性多体位左、右冠状动脉造影。cag诊断冠脉病变的标准为：以左前降支、左回旋支、右冠状动脉3支血管为基本单位，至少一支或其主要分支冠脉管径狭窄≥50%。冠状动脉正常或管径狭窄<50%为cag阴性。根据cag结果将192例患者分为冠心病组(107例)和对照组(85例)。
1.3 统计学处理
准确性检验指标用敏感性、特异性、准确度;计数资料用百分率表示，其比较用x2检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 tet检查诊断冠心病的符合率
192例中冠脉造影阳性107例，tet检查阳性110例，其中真阳性 84例，假阳性26例(男9例，女17例);阴性82例，其中真阴性59例，假阴性23例;tet诊断冠心病的灵敏度为78.5%，特异度为69.4%，符合率为74.5%，假阳性率为30.6%，假阴性率为21.5%，见表 l 。表1 平板运动试验和冠状动脉造影结果(略)
2.2 本组资料显示tet对冠状动脉双支、三支病变的敏感性分别是83.0%和95.2%,明显高于单支病变的64.1 %(p<0.05～<0.01 )，见表2。表2 平板运动试验对107例冠心病患者不同病变的敏感性(略)注:与单支病变组相比△p<0.05,△△p<0.01。
3 讨 论
人体的冠状动脉系统有巨大的储备能力，因此许多心脏功能异常只有在运动状态尤其是极量运动时才能发现。平板运动试验基于运动能引起心肌缺血，又因无创性、简便易行，已成为诊断冠心病及评估预后、疗效的重要手段。
孙丽卿的meta分析[2]涉及13篇具有严格纳入标准的国内临床试验文献，分析tet对冠心病的诊断价值，结果显示：个体敏感性为0.59～0.81，异质性检验显示各研究具有同质性(x2 =7.64，p>0.05)，采用固定效应模型，合并敏感性为0.75(95%ci 0.72～0.79);而个体特异性为0.55～0.88，异质性检验显示各研究具有同质性(x2 =17.03，p>0.05)，采用固定效应模型,合并特异性为0.72 (95%ci 0 .69～0 .76 )。本组资料显示tet的敏感性为78.5%，特异性为69.4%，与报道基本一致，但假阳性与假阴性较高。分析本组资料假阳性的26例(男9例，女17例)，导致假阳性的原因可能有:①女性多，更年期女性由于自主神经功能失调，导致心肌对血液中儿茶酚胺的敏感性增高而出现非冠心病的st—t异常;②高血压病人，因高血压引起左心室负荷增加，使左心室心内膜下冠脉血流灌注减少[3]，在运动试验中随着心肌氧耗的增加，引起st段明显压低，而呈假阳性;③糖尿病患者因糖代谢障碍继发的微血管病变和心肌损害，引起冠脉储备能力下降，运动时出现st段压低，也是导致假阳性的常见原因;④x综合征，由于病变在远端小冠状动脉，运动引起冠状动脉微小血管舒缩功能不良而致心肌缺血，运动试验出现心肌缺血的st改变，但大冠状动脉无异常;⑤心肌桥：本组资料中3例拟诊为冠心病的患者，经冠脉内超声检查发现冠脉的一段行走于心肌内。当心脏收缩时，心肌桥挤压该动脉段引起远端心肌血供较少，出现运动试验假阳性。从以上分析可以得出：单纯tet阳性不能确诊冠心病，故对被选择的患者而言，尤其是年龄小于50岁的女性患者，应结合冠心病的危险因素如血脂异常、高血压、糖耐量异常[4]等进行综合分析。伴随的危险因素越少假阳性的可能性越大，女性tet阴性对排除冠心病的诊断更有意义[5]。但tet阴性也不能排除冠心病的诊断[6]，分析本组资料tet假阴性的可能因素有：①某些患者冠脉造影显示某支血管狭窄的同时，也显示其建立了良好的侧支循环而使病情得到改善，st-t改变轻微或无改变;②某些单支冠脉病变程度较轻，呈局限性狭窄且病变部位多位于冠状动脉中远段、分支血管或非优势血管，缺血范围相对较小;③部分冠脉病变程度较重，缺血范围较大者(双支或三支病变)因血管狭窄部位相互对应，使心脏位置相反的心肌均发生心肌缺血，产生的缺血型st-t向量相互中和抵消，其结果可显示静息心电图正常及tet阴性;④有些患者由于体力差，身体虚弱等原因运动中出现不适感而过早终止试验，导致运动量不足，心肌缺血未能发生而tet呈假阴性。
本组资料显示tet诊断双支、三支冠状动脉病变的敏感性与单支相比差异有显著性(p<0.05～<0.01)，与文献报道[7]相符。这说明tet能够反映出冠脉病变程度，可用于对冠心病危险分层及预后评估，对冠心病开展分级防治有较重要意义。
近年来由于冠脉内超声成像技术的进展，对不同的冠心病患者的斑块性状有了更直接和更清晰的认识，作为冠心病诊断“金标准”的冠脉造影，已经受到冠脉内超声的挑战。另外，cag对于冠脉痉挛、x综合征所致心绞痛的诊断有一定局限性。而tet作为一种无创检查方法，对冠心病亦有较高的敏感性和特异性，因此，在冠心病诊断中，tet的作用不容忽视。
综上所述，运动试验是目前诊断冠心病的非常有价值的无创性检查方法，但仍存在一定的假阳性和假阴性，需结合患者病史、冠心病易患因素等进行综合分析，有选择性地做超声心动图、放射性核素显像等其它无创检查，才能在无创检查的条件下作出更准确的诊断。
【参考文献】
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