【摘要】 目的：以冠状动脉造影(cag)结果作为标准，探讨平板运动试验(tet)结合24 h动态心电图(dcg)对冠心病(chd)的诊断价值。方法：对236例患者行cag，且同时行tet及dcg检查，分析tet及dcg两种检查方法各自对chd的诊断价值，以及两者联合时对chd的诊断价值。结果：tet诊断chd的敏感性79.11%，特异性69.23%;dcg诊断chd的敏感性67.72%，特异性80.77%;两者联合行并联试验时敏感性96.83%，特异性53.84%，阳性预测值80.95%，阴性预测值89.36%，敏感性、阴性预测值较单独tet、dcg试验有显著提高(p<0.05);两者联合行串联试验时敏感性50.00%，特异性96.15%，阳性预测值96.34%，阴性预测值48.70%，特异性、阳性预测值较单独tet、dcg试验有显著提高(p<0.05)。结论：单独行tet或dcg对冠心病诊断的敏感性和特异性相对较低，两者联合诊断可明显提高上述两项指标。
【关键词】 运动试验;心电描记术;冠状血管造影;诊断
diagnostic value of treadmill exercise test combined with 24h dynamic electrocardiogram in patients with coronary heart disease
peng yu, sun bugao, zhang kening, zhou rong, zhang suming
abstract：objective:to study the diagnostic value of treadmill exercise test(tet) combined with 24h dynamic electrocardiogram(dcg) in patients with coronary heart disease(chd).methods:the results of coronary angiography(cag) regard as the standard diagnosing chd, compared the diagnostic value of tet combined with dcg and tet or dcg alone in 236 patients performed tet, dcg and cag.results:the sensitivity rate was 79.11% and specific rate was 69.23% by the means of tet. the sensitivity rate was 67.72% and specific rate was 80.77% by the means of dcg. the sensitivity rate was 96.83%，specific rate was 53.84%， positive predictive value was 80.95% and negative predictive value was 89.36% by parallel way of dcg and tet, its sensitivity rate(96.83%)negative predictive value(89.36%)were more than those of dcg or tet alone(p<0.05). the sensitivity rate was 50.00%，specific rate was 96.15%， positive predictive value was 96.34% and negative predictive value was 48.70% by serial way of dcg and tet, its specific rate(96.15%), positive predictive value(96.34%)were more than those of dcg or tet alone(p<0.05).conclusion:the sensitivity rate and specific rate are relatively low to diagnose chd by tet or dcg. it can obviously enhance the sensitivity rate and specific rate if combined the tet and dcg.
key words：exercise test; electrocardiography, coronary angiography; diagnosis
1 资料与方法
1.1 一般资料
对象为2004年10月～2007年7月住我院行冠状动脉造影术(cag)的患者，共236例(男148例，女88例)，年龄48～79，平均(58±8.6)岁。www.11665.cOM所有患者2周内均接受过平板运动试验(tet)、动态心电图(dcg)检查。其中稳定性心绞痛者176例，不典型胸痛者60例。排除：心肌梗塞、心肌肥厚、心肌炎、束支传导阻滞以及不稳定心绞痛。
1.2 方法
1.2.1 cag检查：按judkin’s 法分别进行左右冠状动脉造影。冠心病诊断标准：冠状动脉管腔内径狭窄直径≥50%。
1.2.2 tet采用marqueete 1.0型活动平板仪，采用亚极量运动试验，按bruce方案进行tet，阳性标准：(1)运动中或运动后r波为主的导联j点后80ms处的st段在原来水平上呈缺血型下移≥0.1mv，且持续2min以上;(2)运动诱发典型心绞痛;(3)运动中出现血压下降。
1.2.3 dcg采用美国filip zymed 2110 holter记录器记录24h心电信息,采用5条导线的三通道双级导联，包括mv1、mv5、mvf 3个导联,行dcg前一天停用抗心绞痛类药物,应用计算机软件自动分析。dcg阳性标准：①相邻两个或者两个以上导联st段呈水平或下斜型压低≥0.1mv(j点后持续80ms，持续时间≥1min),下次发作需在st段恢复至基线至少1min;②与症状相对应的st段抬高≥0.2mv作为变异性心绞痛的诊断标准。
1.2.4 复合诊断试验有并联试验和串联试验，并联试验系两项检查均为阴性才诊断为阴性，其他为阳性。串联试验系两项结果均为阳性才诊断为阳性，其他为阴性。
1.3 统计学处理
使用spss 10.0统计软件，计数资料采用x2 检验，p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
冠脉造影阳性158例，阴性78例，tet与dcg的检查结果见表1。两种检查方法对冠心病的诊断价值比较见表2。两者联合试验时对冠心病的诊断价值见表3。表1 冠脉造影(cag)、平板运动试验(tet)、动态心电图(dcg)检查结果比较(略)表2 tet与dcg诊断冠心病的价值比较(略)表3 tet与dcg联合试验对冠心病的诊断价值比较(略)注：与tet、dcg相比△ p<0.05。
3 讨 论
尽管cag被普遍认为是chd诊断的金标准， 但属于有创性检查，具有一定的并发症;另受设备条件限制在基层医院难以开展。tet和dcg为无创性检查，在chd诊断中应用较广。
tet通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增加，冠状动脉供血不足就能表现出来，但冠状动脉的血液供应有强大的代偿能力，仅在冠状动脉血供下降至正常值的30%～65%时才出现心电改变[1]。本组结果显示tet对冠心病的诊断敏感性为79.11%,特异性为69.23%,阳性预测值为83.89%,阴性预测值为62.07%,准确率为 75.85%,其敏感性及特异性均与文献报道相似[2～4]。tet诊断的敏感性和特异性相对较低，主要与假阴性和假阳性较高有关。tet中许多因素均可影响st的变化而使其特异性下降、假阳性增高。如过度换气、血管调节异常及药物的影响等。尤其是下壁导联st段异常的假阳性率明显高于其他导联，使tet的阳性价值受到限制。
dcg则可连续24 h监测心脏电生理情况,综合了运动和生理以及人体自身体液调节的因素,能及时准确地发现心肌缺血情况,还可以检测心肌缺血的发生规律、频率、持续时间、缺血程度，尤其对因感觉下降而导致的无症状性心肌缺血，但受心外因素影响较多，存在一定的假阳性和假阴性问题。本组结果显示dcg的诊断敏感性为67.72%，特异性为80.77%，阳性预测值87.70%，阴性预测值55.26%，准确率72.03%，较tet敏感性低且有显著性差异，敏感性低可能与dcg采用的导联系统有关，本次试验采用的是5条导线的三通道双极导联，定位性不如十二导联系统。近年来由于多通道、大容量、抗干扰性能好的记录器的生产和应用，dcg在诊断冠心病的阳性率有了大幅度的提高，特异性和敏感性也有明显改善，文献已有报道[5，6]。
如上所述，两者在诊断冠心病方面各有特点和不足，tet因敏感性高，对冠心病的误诊率也高，dcg特异性强，对冠心病的漏诊率也高，对因各种原因不能行cag检查者，同时行tet和dcg检查，综合判断可弥补单项检查的局限性。从表3可以看出两者行并联试验时敏感性及阴性预测值有了明显提高。两者行串联试验时特异性及阳性预测值有了明显提高，且有统计学意义，必要时可采用。
【参考文献】
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