【摘要】 目的：通过抽吸导管在急性心肌梗塞患者急诊经皮冠脉介入（pci）治疗中的应用，以评价其可行性及有效性。方法：选择30例急性st段抬高型心肌梗塞行急诊pci术的病人，分为两组，各15例，抽吸导管组:予抽吸导管抽吸后，根据血栓负荷情况，决定是即时支架植入，还是择期支架植入术；直接pci组，予单纯球囊扩张后，植入支架。比较两组术后即刻timi血流的分级,并比较两组术前、术后2 h肌酸激酶（ck）、肌酸激酶同工酶（ck-mb）、肌钙蛋白t（ctnt）定量、高敏c反应蛋白（hs-crp）、b型脑利钠肽（bnp）、d-二聚体（d-dimer）定量的峰值。结果：抽吸导管组有13例行导管抽吸后行支架植入术，timi血流达到timi 2～3级水平，只有2例出现无复流现象；直接pci组中有8例病人支架植入后出现无复流现象（p<0.05）;两组病人术前ck、ck-mb、ctnt、hs-crp、d-dimerl比较无统计学差异（p>0.05）。术后，抽吸导管组的下述参数较直接pci组显著减少，术后2 h的峰值比：ck（2152.71±297.84）： (3550.93±566.54) iu/i,p<0.05；ck-mb (203.85±23.06)：(322.85±46.01)iu/l,p<0.05；ctnt(4.46±0.93)：(7.71±1.19) ng/ml,p<0.05;hs-crp(7.25±1.06)：(15.27±3.22) mg/l, p<0.05；bnp (1441.75±321.83) ：(4589.75±1388.7) pg/ml, p<0.05；d-dimer(134.53±40.15)：(245.43±50.15)ng/ml, p<0.05。WWW.11665.COm结论：在急性心肌梗塞急诊pci术中应用diver ce抽吸导管行血栓抽吸术,可以减少急性心肌梗塞病人无复流的发生率，提高支架植入术的可靠性及安全性，是有效、安全的。
【关键词】 心肌梗塞；心脏导管插入术；血栓栓塞
application of thrombus aspiration cather during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute st-elevation myocardial infarction jiang hongfei,wang yan,huang weibin,chen binghuang,chen shuilong,zheng jiantao,ye tao,xiao guoshengdepartment of cardiology， xiamen heart center, affiliated zhonshan hospital of xiamen university, xiamen, fujian, 361004, chinaabstract：objective:to evaluate the impact of thrombus aspiration cather during primary percutaneous coronary intervention (pci) in patients with acute st-elevation myocardial infarction （mi）.methods:thirty consecutive patients with st-elevation mi for primary pci were divided two groups. one was treated with the thrombus aspiration cather of diver ce（thrombus aspiration group）, the other was treated with balloon（direct pci group）, at the same time.results:the patients with no-flow was only 2 patients in thrombus aspiration group, but there was 8 patients in direct pci group. the levels of ck[（2152.71±297.84）vs. (3550.93±566.54) iu/l]、ck-mb[(203.85±23.06) vs.(322.85±46.01) iu/l]、ctnt[(4.46±0.93)vs.(7.71±1.19) ng/ml]、hs-crp[(7.25±1.06)vs.(15.27±3.22) mg/l]、bnp[(1441.75±321.83) vs. (4589.75±1388.7) pg/ml]、d-dimer[(134.53±40.15) vs. (245.43±50.15)ng/ml]in thrombus aspiration group significantly decreased compared with those of direct pci group (p<0.05 all).conclusion:the application of thrombus aspiration cather is feasible and safe and can decrease no-flow during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute st-elevation myocardial infarction.
key words： myocardial infarction；heart catheterization; thromboembolism
急性心肌梗塞(ami)的最佳治疗是尽可能的早期开通梗塞相关血管，尽早恢复心肌血供，而达到此目的的最佳手段就是施行急诊pci术[1，2]。但是在急性st段抬高型心肌梗塞的介入治疗中，由于血栓负荷很重，尽管开通了梗塞相关血管，仍经常发生无再流(noflow)或慢血流（slowflow）现象,近期及远期效果不佳。有时因为血栓负荷较重,影响对支架置入的正确定位。通过diver ce[3]抽吸导管的应用，可以减轻血栓负荷。本研究旨在探讨急诊pci术中应用diver ce抽吸导管治疗ami患者的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月至2009年4月因急性st段抬高型心肌梗塞于我科住院的30例病人，急性胸痛发作时间均位于12 h之内，符合行经皮冠状动脉急诊pci术[4]的指征,选择15例患者术中应用diver ce抽吸导管，归为抽吸导管组，男14例，女1例，年龄31～80，平均(62.8±14.7)岁；另外,同期15例急性st段抬高型心肌梗塞患者，行急诊pci术，于球囊扩张后植入支架作为对照组，归入直接pci组，男12例，女3例，年龄34～80，平均(62.3±10.7)岁。ami患者的诊断均符合急性st段抬高型心肌梗塞的诊断和治疗指南。
1.2 方法
1.2.1 在抽吸导管组，所有病人术前均服用阿斯匹林300mg及氯吡格雷600mg负荷剂量，同时予低分子肝素皮下注射，及替罗非班静滴，穿刺股动脉，择7f指引导管，先用0.014普通的ptchoice导丝通过病变，经导丝直接送diver ce血栓抽吸导管至病变部位，导管尾端接50 ml注射器持续负压抽吸，于血栓部位反复移动，反复抽吸，根据血管造影结果判断血流改善的情况，如果血栓负荷较重，timi改善未达2级水平，可经导管鞘冠脉内注射25万单位的尿激酶或者10ml替罗非班，直至timi 恢复至2～3级水平，予支架植入，如果血栓负荷仍较重，可经充分抗血小板、抗凝后2周后再择期行支架植入术。
1.2.2 直接pci组，术前药物治疗同抽吸导管组，根据造影结果，导丝通过闭塞病变后，采取球囊预扩张病变部位后再植入支架。
1.3 观察指标
观察两组上述两种支架术后即刻的timi分级,以及两组术前、术后2h肌酸激酶（ck）、肌酸激酶-同工酶（ck-mb）、肌钙蛋白t（ctnt）、高敏c反应蛋白（hs-crp）、b型脑利钠肽（bnp）、d-二聚体定量（d-dimerl）的峰值。
1.4 统计学方法
使用spss 13.0统计软件包处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组设计的t检验；计数资料比较采用x2检验。p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
抽吸导管组有2例支架植入后出现无再流现象，其余病人timi 均达2～3级，而直接pci组有7例支架植入后发生无再流现象，8例病人timi恢复至2～3级，抽吸导管组即刻血流timi ⅱ～ⅲ级者明显多于直接pci组(p<0.05);术前两组的ck、ck-mb、ctnt、hs-crp、bnp、d-dimer的峰值比较无显著差异(表1)，术后2h抽吸导管组ck、ck-mb、ctnt、hs-crp、bnp、d-dimer的峰值较直接pci组明显降低(p均<0.05)(表2)。表1 术前两组急性心肌梗塞患者各参数的比较（略）表2 术后两组急性心肌梗塞患者各参数的比较（略）
3 讨 论
急诊pci术中产生noflow现象是因为pci过程中血栓脱落，导致的血管远端微血栓形成所致[5]，尤其是从粥样斑块处脱落的碎片、坏死的脂质，可引起血小板激活、聚集，启动一系列级链生化反应，损伤微血管。急诊介入手术过程中由于靶血管存在斑块不稳定及大量血栓在球囊扩张或放置支架的过程中，被挤压，并随血流送至靶血管远端，造成远端血管的栓塞，甚至完全阻塞远端微血管[6]，成为noflow的原之一。有人在pci过程中，于靶血管的远端置入远端保护装置，术后取出血栓物质在镜下及组织学病理检查证实为血栓或粥样斑块物质，从而进一步说明了noflow现象的发生与近段血管不稳定斑块破裂或血栓漂移至远端血管有关[7]。研究表明，在pci过程中，球囊扩张的次数越多、压力越大，noflow现象发生的几率越高。因此，若在支架球囊扩张前清除血栓，与单纯球囊扩张后植入支架术比较，对病人心功能的近期及远期恢复更有益。因此，急诊pci术中使用抽吸导管清除冠脉内的血栓，待timi恢复至ⅱ～ⅲ级后行支架植入术，或血栓抽吸后，再经充分抗血小板、抗凝治疗后择期行支架植入术，可以大大的减少noflow现象的发生，提高支架植入术的安全性及可靠性。本研究显示，抽吸血管组血流timi ⅱ～ⅲ级明显多于直接pci组(p<0.05)，说明血栓抽吸能够减少血管远端血栓的负荷，从而达到较好的timi效果，可以较快地恢复梗塞相关血管的血供，减少梗塞区心肌细胞的坏死，改善心功能。本研究检测了两组术前、术后2 h的ck、ck-mb、ctnt、hs-crp、bnp、d-dimer的峰值，结果表明，术后抽吸血管组的各指标值较直接pci组的均明显降低(p均<0.05)，与文献的[8]一致。急性st段抬高型心肌梗塞患者行急诊pci术治疗时，如果血栓负荷较重，短时间内无法判断梗塞有关血管病变长度或直径大小时，可视血栓负荷情况行冠脉内尿激酶溶栓，然后再行支架植入术，或是先充分抗血小板、抗凝2周后再择期行支架植入术，以减少noflow的发生[9]，取得较好的近期和远期临床疗效。
【参考文献】
1]amir h, mandeep s，eugenia n,et al. prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[j]. jacc, 2005, 9(45):1397-1405.
［2］胡顺鹏，林朝贵，彭亚飞，等.无球囊对吻单支架植入术治疗分叉病变的近期疗效［j］.心血管康复医学杂志，2009，18(3)：260-262.
[3]张文亮，冯燕光，王生池，等.diver ce抽吸导管对急性心肌梗死患者心肌灌注水平的影响[j].临床荟萃，2008，8（23）:552-554.
[4]amit s, dan e, ibrahim m,et al. thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention in acute st-elevation myocardial infarction[j]. cardiovascular revascularization medicine,2008(9):140-143.
[5]pedro so, paola c, riccardo b,et al. thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction[j]. jacc，2006,8(48):1552-1559.
[6]leonarda g, barbara g, francesco b,et al.thrombus aspiration reduces microvascular obstruction after primary coronary intervention[j]. jacc，2006, 7(48):1355-1360.
[7]henriques jp，zijlstra f，ottervanger jp，et al.incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction[j].eur heart，2002，23(14):1112-1117
