【摘要】 目的 通过采集骨盆型严重多发伤的病例资料，总结和分析其病情特点，为临床上骨盆型严重多发伤应用损害控制提供初步依据。方法 对我院2000年1月～2007年7月间的60例骨盆型严重多发伤患者进行回顾性研究。对其中21例伴有失血性休克患者通过损伤严重度评分(iss)、早期复苏输液量、复苏时间等指标进行量化分析和疗效评估。结果 21例伴有失血性休克，根据早期复苏方法分为限制性复苏组(11例)和常规复苏组(10例)。限制性复苏组：iss评分30.72，复苏输液量1009.09ml，复苏时间102.72分钟，复苏后血红蛋白(hgb)98.36g/l;常规复苏组：iss评分30.90，复苏输液量3175ml，复苏时间246分钟，复苏后hgb 79.90g/l。限制性复苏组和常规复苏组iss评分无显著性差异(p>0.05)，复苏输液量、复苏时间、复苏后hgb均有显著性差异(p<0.05)。结论 在急救复苏过程中，对伴有失血性休克的骨盆型严重多发伤患者进行限制性复苏，能使输液量更少，控制出血更好，复苏效果更显著。
【关键词】 骨盆骨折;多发伤;损伤评分;容量复苏;损害控制
alimited resuscitation for severe polytrauma patients complicated
with pelvic injury and hemorrhagic shock
wang ziming,luo xiaobo,du quanyin,et al.
(department of orthopaedics,institute of surgery research,daping hospital,third military medical university,
chongqing 400042,china)
abstract: objective to collect the data of severe polytrauma patients who have mainly sustained pelvic trauma,and to analyze and summarize the feature of its pathogenetic condition,then provide initial evidence for treatment by applying damage control.methods totally 60 severe polytrauma patients who mainly sustained pelvic trauma in our department between jan.2000 and jul.2007 were retrospectively reviewed.the iss,early transfusion quantity and resuscitation time of 21 of them with hemorrhagic shock were analyzed and evaluated.results there were 21 cases accompanied with hemorrhagic shock.they were divided into limited resuscitation group and routine resuscitation group according to early resuscitation method.the limited resuscitation group showed average iss 30.72,average resuscitation volume 1009.09 ml,average resuscitation time 102.72 minutes,average hgb after resuscitation 98.36 g/l.the routine resuscitation group showed average iss 30.90,average resuscitation volume 3175.00 ml,average resuscitation time 246.00 minutes,average hgb after resuscitation 79.90 g/l.between the limited resuscitation group and the routine resuscitation group,there was no significant difference for the iss(p>0.05),but significant difference for the resuscitation volume(p<0.05),the resuscitation time(p<0.05),the hgb after resuscitation(p<0.05).conclusion during the emergency resuscitation,the severe polytrauma patients who mainly sustained pelvic trauma accompanied with hemorrhagic shock are treated by the limited resuscitation,which can reduce resuscitation volume,better control hemorrhage,and make the resuscitation effect more remarkable.
key words:pelvic fracture;polytrauma;injury score;resuscitation;damage control
骨科以骨盆骨折为主的严重多发伤病情凶险复杂，常合并多部位多器官损伤，大量出血，休克发生率较高，危及伤员健康和生命。WWw.11665.CoM在失血性休克急救早期，采用限制性容量复苏，并与常规早期充分容量复苏比较，具有更好的疗效和更低的临床风险。
临床资料
1 一般资料
将骨盆型严重多发伤定义为以骨盆骨折为主，其简明损伤定级(ais) ≥4分，损伤严重度评分(iss)≥17分的严重多发性损伤。2000年1月～2007年7月在我院救治的伴有骨盆骨折的多发伤患者163例，其中骨盆型严重多发伤患者60例，男性34例，女性26例;年龄11～68岁，平均34.6岁。致伤原因：道路交通伤32例，重物砸伤11例，高空坠落伤17例。按tile分型：c1型42例，c2型10例，c3型8例。其中21例伴失血性休克。根据休克复苏方法分为限制性容量复苏组11例和常规容量复苏组10例，比较两组的创伤评分、复苏前平均动脉压、复苏输液量、复苏时间和复苏后血红蛋白(hgb)。
2 救治原则
根据损害控制原则[1]，其救治过程主要包括3个阶段：第1阶段：初始简化手术，包括对不稳性骨盆骨折早期临时外固定，救命手术和控制致命性大出血;第2阶段：icu的复苏和生理状态的优化;第3阶段：患者生理状况允许后，做延期的骨折确定性复位和内固定手术。
3 休克复苏方法
患者急诊入院后，立即给予抗休克治疗，主要包括输液、输血等早期液体复苏。同时进行初步清创止血、石膏或外固定架制动等治疗，密切监护和护理，血流动力学不稳定的患者送入icu继续复苏，同时进行体温复温、纠正酸中毒和改善凝血功能。
限制性容量复苏组在止血前给予少量的林格乳酸钠溶液(lr) 维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的复苏，不需要过度提高患者血压，只需维持平均动脉压(map)在60mmhg，适当减慢输液速度，待出血控制后再行常规的容量复苏。
常规容量复苏组采用等张晶体液和(或)胶体液及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平。
复苏成功标准：(1)血流动力学稳定;(2)无低氧血症及高碳酸血症;(3)乳酸<2mmol/l;(4)凝血正常;(5)体温正常;(6)尿量>1ml/(kg·h)。据此标准比较两组iss评分、复苏输液量、复苏时间和复苏后hgb。
结 果
入院时伴有失血性休克21例，其中限制性容量复苏组11例，常规容量复苏组10例，两组iss评分、复苏输液量、复苏时间和复苏后hgb见表1。两组的iss评分无显著性差异(p>0.05)，复苏前两组的map无显著性差异(p>0.05);复苏输液量常规容量复苏组显著多于限制性容量复苏组(p<0.05)，复苏时间常规容量复苏组显著长于限制性容量复苏组(p<0.05)，复苏后hgb常规容量复苏组显著低于限制性容量复苏组(p<0.05)。表1 失血性休克患者复苏效果
讨 论
严重骨盆型多发伤患者的早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，约占死亡总数的30%，争取创伤后1小时的黄金时间是救治成功的关键，这也就是所谓的“黄金一小时(a golden hour)”。因此创伤后1小时内，按照高级创伤生命支持(advanced trauma life support，atls)方案迅速得到伤情评估和复苏，对有重度骨盆骨折的多发伤伤员意义重大。
对于伴有失血性休克患者，入院后首先进行急救挽救生命，迅速开通深静脉通道，补液纠正失血性休克。传统观念是用等张晶体液和(或)胶体液及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分液体复苏或积极液体复苏。目前认为早期使用晶体溶液和胶体溶液大量输注会增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒。同时还会影响血管的收缩反应，造成血栓移位等[2]。严重骨盆型多发伤患者的特殊性，出血来源多，出血量大，包括盆内静脉丛、盆内动脉及骨折断面出血，不易止血，在活动性出血的情况下，快速大量的容量复苏不易形成血凝块或使已形成的血凝块脱落，使血液过度稀释也会加重出血和酸中毒。早期大量、快速输入晶体液后有呼吸功能恶化，出血量增加，进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低温，使伤员面临“死亡三角”——酸中毒、凝血病和低温。
一些学者提出在创伤失血性休克早期进行限制性容量复苏，其主要机制是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境[2，3]。对伴有失血性休克的骨盆型严重多发伤患者，在急救复苏过程中进行限制性复苏，更有利于提高复苏的效果。近来mattox等[4]提出了延迟复苏(delayed resuscitation )的概念，即对创伤性出血性休克，特别是伴有活动性出血的休克，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在止血前给予少量的林格乳酸钠溶液(lr)维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的复苏，若过早的使血压增高，并不能提高患者的存活率，反而增加病死率和并发症的发生。延迟液体复苏亦称低血压性液体复苏或限制性液体复苏，是指机体处于活动性出血休克时，通过控制液体输入的速度，使血压维持在较低水平的范围内，直至彻底止血。本组入院时伴有失血性休克21例，在急救复苏过程中进行限制性复苏，输液量更少，控制出血更好，复苏效果更显著。比较限制性容量复苏组和常规容量复苏组，iss评分无显著差异(p>0.05)，对复苏输液量、复苏时间、复苏后hgb均有显著性差异(p<0.05)。
另外，早期输入少量的高渗液可使细胞内液进入细胞外间隙和血管腔，并能直接刺激心肌、中枢神经系统和交感神经，改善微循环状况。但在输液速度得到保证的情况下，一般不能长期使用。一般来讲，重度休克，输血可增加机体携氧功能，提供凝血因子，输血越早越好，越多越好，输液不能替代输血，因早期不了解患者血型，可输入o型红细胞和ab型血浆。除非重度休克，一般不用收缩血管等抗休克药物，但早期可应用糖皮质激素，以稳定细胞膜，减少炎症介质释放，降低毛细血管的通透性，减轻创伤反应。
限制性容量复苏是骨科损害控制的重要手段之一，在急救复苏过程中，对伴有失血性休克的骨盆型严重多发伤患者进行限制性复苏，能使输液量更少，控制出血更好，复苏效果更显著。
【参考文献】
[1]王爱民,蒋耀光.以骨关节损伤为主的严重多发性损伤的救治[j].创伤外科杂志，2006,8(4)：382-385.
[2]capone ac,safar p,stezoski w,et al.improved outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock[j].j am coil surg,1995,180(1)：49-56.
[3]soinmonov e,hirsh m,yahiya a,et al.the effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury[j].crit care med,2000,28(5)：749-754.
