作者：吴俊哲, 郑臣校, 苏培基
【摘要】 【目的】观察不同类型不稳定性骨盆骨折的解剖特点,以及切开复位内固定术结合中医分期辨证治疗的疗效。【方法】将19例骨盆骨折按tile骨盆骨折分型,b型12例(其中b1型6例,b2型3例,b3型3例),c型7例(其中c1型3例,c2型2例,c3型2例)。所有病例均采用切开复位骨盆重建钢板内固定术,恢复骨盆前后环解剖结构的稳定。术后按骨折早、中、晚三期配合中医辨证用药(早期用桃核承气汤,中期用续骨活血汤,后期用养筋健骨汤),并在术口愈合后给予局部外敷跌打药膏。【结果】术后19例,随访12～36个月,平均18个月,所有骨折及脱位在3～6个月愈合,疗效满意,患者全部恢复正常生活及行走功能。按majeed疗效评价,优良17例,差2例,优良率为8947%。【结论】根据骨盆骨折的分型采取不同手术方法,以骨盆重建钢板复位固定,并配合中医三期辨证用药的中西医结合治疗方法,是一种较好的治疗骨盆骨折、重建骨盆稳定的方法。
【关键词】 骨盆骨折/中西医结合疗法;桃核承气汤/治疗应用;续骨活血汤/治疗应用;养筋健骨汤/治疗应用
不稳定性骨盆骨折非手术治疗的疗效较差,尤其骶髂关节损伤,常留有疼痛、影响远距离行走、丧失劳动能力等,严重影响患者的工作和生活质量。WwW.11665.cOM近年来,手术干预取得了较好的疗效。自 2005年11月开始,我们对19例不稳定性骨盆骨折患者采用切开复位、骨盆重建钢板内固定术结合中医分期辨证治疗,取得了较好的疗效。现将结果报道如下。
1临床资料
病例均来源于2005年11月～2008年10月在中山市中医院骨伤科收治的19例不稳定性骨盆骨折患者,男12例,女7例;年龄19～58岁。根据tile[1]骨盆骨折分型：b型12例(其中b1型6例,b2型3例,b3型3例),c型7例(其中c1型3例,c2型2例,c3型2例)。包括：休克3例,阴道破裂1例,肛门直肠破裂1例,脾破裂1例,肝脏被膜下血肿2例,下肢骨折2例,颅脑损伤4例,膀胱挫伤4例。入院检查：除合并损伤阳性体征外,患者疼痛明显,会阴部、腹股沟部或下腰部可见皮下瘀血斑,下肢活动及翻身困难,严重骶髂关节分离者,下肢短缩畸形,骨盆挤压试验阳性。
2治疗方法
全部病例均采用骨盆重建钢板复位内固定术,对骨盆以及髋臼骨折复位固定,恢复稳定骨盆前后环的解剖结构。首先抗休克,处理内脏损伤和头颅损伤,待病情平稳后,根据分型进行手术切开复位。本组19例手术时间在伤后5～7d进行,4例因颅脑损伤及严重气胸手术延迟至2周。b1型,手术采用耻骨联合上方入路,显露耻骨联合及耻骨骨折端,将骨盆向内推挤,用骨盆复位钳复位固定后,再用4～6孔重建骨盆钢板经塑形后行螺钉内固定。b2型,采用髂腹股沟入路,显露一侧耻骨上支,用1块6～14孔重建钢板复位固定;同时采用同侧髂嵴弧形切口入路,显露同侧骶髂关节,推髂前上棘外旋骨盆,将骶髂关节复位,用2块4孔重建钢板固定。b3型,一侧采用髂腹股沟入路显露一侧的耻骨上支骨折,用6～14孔重建钢板复位固定;同时对侧采用髂嵴弧形切口入路,显露骶髂关节,推髂前上棘外旋骨盆,将骶髂关节复位，用2块4孔重建钢板固定。c1型,有4例髂骨骨折合并耻骨上、下支骨折,采用髂腹股沟入路,同时显露髂骨和耻骨上支,下肢骨牵引,向下推髂骨,复位后分别用重建钢板螺钉固定髂骨和耻骨上支骨折,骶髂关节脱位合并耻骨上、下支骨折,采用髂腹股沟入路同时显露骶髂关节和耻骨上支,复位后分别用重建钢板螺钉内固定耻骨上骨折与脱位的骶髂关节。c2型,采用髂嵴弧形切口入路,显露骶髂关节,将骨盆向内侧推挤,在术中下肢牵引下,将骶髂关节复位,用2块4孔重建钢板螺钉内固定,对侧耻骨骨折采用髂腹股沟入路,显露耻骨上支,复位后用6孔重建钢板螺钉内固定。c3型,在治疗骨盆前后环骨折的同时,根据髋臼前后柱情况分别进行相应手术治疗。负重时间b型损伤术后6周,c型损伤术后12周,可获得较稳定的骨盆愈合。
所有病例均根据具体情况,四诊合参,早期在病人病情不稳定且失血较多的时侯,可用参附汤加减,以提振其气血,回阳救逆。在病情稳定后按骨折早、中、晚三期辨证用药,早期活血下瘀,以桃核承气汤加减;中期活血生新、接骨续筋,以续骨活血汤加减;后期补益肝肾、温经通络,以养筋健骨汤加减。此外,在术口愈合后给予局部外敷跌打药膏。
3疗效标准与治疗结果
31疗效标准按majeed疗效评价,优良：行走时无痛,无跛行,恢复原工作;术后骨盆正位片测量,骶髂关节移位≤1cm 或耻骨联合≤25cm。差：行走疼痛,有跛行,不能完全恢复原工作。术后骨盆正位片测量,骶髂关节移位>1cm 或耻骨联合﹥25cm。
32治疗结果本组19例, 随访12～36个月,平均18个月,所有骨折及脱位在3～6个月愈合,按majeed疗效评价,优良17例,差2例,优良率为8947%。1 例耻骨感染经扩创后愈合;1 例髂后上嵴切口处皮肤坏死,骨与螺钉外露,经扩创局部皮瓣转移后愈合。前路切开复位重建钢板固定者骨盆稳定性好,骨盆外形接近或完全恢复,仅沿髂嵴切口有不适,功能恢复快且满意。
4讨论
不稳定性骨盆骨折常由车祸、高处坠落、塌方等高能量损伤所致。非手术治疗如卧床休息、手法复位、牵引及骨盆兜托等方法,往往复位不满意,疗效差,且后遗症多。不稳定性骨盆骨折采取手术治疗,则可收到满意疗效[2-3]。
不稳定性骨盆骨折骨盆环2点或3点以上损伤或移位,常见为前后环损伤[4]。骨盆前环稳定主要依赖耻骨联合及耻骨支和坐骨支的完整。骨盆骨折前环损伤,在tile分型中见于b型及c型骨盆骨折。一般在x线片上可以明确诊断。骨盆前环稳定骨折脱位常损伤尿道及膀胱脏器。骨盆后环稳定主要依赖后环骶髂关节韧带复合体,其主要由骶髂关节前韧带、骶髂关节骨间韧带和骶髂关节后韧带组成[5],其余还有骶结节韧带和骶棘韧带。b型骨盆骨折中骶髂关节韧带复合体为不完全损伤,常为骶髂前方韧带、骨间韧带损伤而骶髂后方韧带完整,或骶髂后方韧带、骨间韧带损伤而骶髂前方韧带完整,形成骶髂关节为门轴的“开门”或“关门”损伤,表现为骨盆旋转不稳定但垂直稳定。这种损伤见于tile分型中b型骨盆损伤。当后环骶髂关节韧带复合体即骶髂关节前韧带、骶髂关节骨间韧带、骶髂关节后韧带全部断裂,或后环髂骨完全骨折,则骨盆后环稳定性完全丧失,骨盆不但旋转不稳定而且垂直也不稳定, 出现骨盆后环的前后上下错位,这种损伤见于tile分型中c型骨盆损伤。在骨盆后环损伤中普通x线片可明确髂骨完全骨折,但不能明确前后移位情况,也不能明确骶髂关节部分韧带复合体损伤及小的撕脱骨折;ct检查可了解骨折移位及撕脱骨折,骶髂关节前后移位,在后环损伤的诊断方面更有帮助;mri可了解骶髂关节部分韧带复合体损伤。骨盆内的血管神经主要位于骨盆后部,故后环的不稳定程度也将直接影响盆腔脏器血管神经的损伤程度。骨盆后环不稳定又以mears等[6]所指中柱更容易导致血管损伤出血性休克,神经损伤及直肠脏器损伤等。
不稳定性骨盆骨折脱位现在认为均需要手术有[7]：不稳定前环耻骨联合分离超过25cm;前环耻骨联合脱位伴后环损伤不稳定;前环耻骨支骨折分离或移位明显者;前环耻骨支骨折伴后环损伤不稳定者(如handlebucket骨折);不稳定后环骶髂关节韧带复合体完全损伤;后环骨折移位>1cm,包括髂骨、骶骨、骶髂关节骨折;不稳定后环半侧骨盆向颅侧脱位者。对于前环耻骨联合分离或接近耻骨联合耻骨支骨折,采用损伤部位为中心沿耻骨联合及耻骨弓横弧形切口,男性需注意保护精索,女性需注意保护子宫圆韧带,用4～6孔重建钢板,螺钉钻孔钉尾向头倾斜约60°;对于前环耻骨支骨折部位接近髋臼者,采用髂腹股沟腹膜外入路,近端要越过髋臼固定于髋臼顶上髂骨,显露骨折部位,用12～14孔重建钢板复位固定。对于后环损伤,可采用经髂嵴弧形腹膜外入路,显露骶髂关节,用2块3～4孔重建钢板固定,钢板以非平行放置复位固定骶髂关节,注意骶骨只能用1枚螺钉,螺钉尽可能长,防止拔出;对有关节软骨损伤剥离者,应刮除软骨植骨融合。不稳定后环半侧骨盆向颅侧脱位者,术前均应行股骨髁上骨牵引,纠正头侧移位,下肢的牵引制动不但有利于局部稳定骨盆,减轻疼痛,减少出血,便于骨折所致损伤的恢复,而且有利于局部骨折在以后的术中复位,尤其是因伴发颅脑内脏损伤而需延迟手术者。
对于伴有髋臼骨折者,也应采取手术切开复位重建钢板内固定术。不稳定性骨盆骨折的处理首先不是骨折手术复位固定,而应当是抗休克及处理伴发的其他合并损伤,同时积极进行术前准备,减少局部骨折所致损伤。一般手术时间以伤后5～7d为宜,手术早了术中出血多,晚了复位困难。本组有4例因伴发颅脑损伤及严重气胸而延迟至2周后手术,术中复位非常困难,且影响后期恢复。
本组病例在手术治疗后,结合中医分期辨证按骨折早、中、晚三期用药,术口愈合后给予局部外敷药膏,充分发挥了中医整体治疗的优势,故获得较好的临床疗效。
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