【论文摘要】:目的　探讨旋转垂直不稳定型骨盆骨折手术治疗的临床疗效。方法　对34例旋转垂直不稳定型骨盆 骨折行前侧入路切开复位内固定。结果　3例失访, 2例死于多器官功能衰竭, 29例术后获随访1~5年(平 均3年),骨折均愈合。无骨盆畸形愈合、腰骶部疼痛、下肢不等长等并发症。结论　旋转垂直不稳定型骨盆 骨折前侧入路切开复位内固定效果满意,有很好的应用前景.
【论文关键词】:骨盆骨折;旋转垂直不稳定型;骨折固定术

   abstract: objective　to study the clinical results of surgery for rotationally and vertically unstable pelvis fracture.methods 34 patientswith rotationally and vertically unstable pelvis fractureswere treated with open reduction and internal fixation through anterior approach.results　3 were lost to follow-up, 2 died formsof, and 29 were fol- lowed up for3 (range 1~5) years and gotunion. no pelvicmalunion, low back pain or leg length discrepancywas found.conclusions　open reduction and internal fixation of rotationally and vertically unstable pelvis fracture through anterior approach can result in a satisfactory outcome, which has a good prospect.
    key words:pelvis fractures; rotationally and vertically unstable; frature fixation, internal 　　
    重度骨盆骨折治疗仍是一个尚未圆满解决的问 题[1]。wwW.11665.CoM1999~2003年,笔者共收治34例旋转垂直 不稳定型骨盆骨折患者,采用前侧入路切开复位内 固定治疗,取得了良好的效果.
    1　材料与方法 1.1　病例资料　本组34例,男20例,女14例,年 龄21~67岁。致伤原因:车祸伤26例,高处坠落伤 4例,挤压伤4例,均为闭合伤。合并伤:失血性休克6例,四肢骨折4例,骶丛损伤3例,腹部内脏损 伤2例,膀胱尿道损伤2例,颅脑损伤1例。骨盆骨 折按tile分类: c1, 2型26例, c3型8例。患者入院 时创伤(iss)评分: <16分为轻, 7例; 16~25分为 中, 11例; 26~40分为重, 14例; >40分为危重, 2 例.
    1.2　急救复苏处理　根据iss评分估计创伤程度, 积极救治危及生命的内脏损伤、出血性休克等并发 症。腹腔脏器损伤,在抗休克的基础上早期探查治 疗,用骨盆带捆扎、沙袋侧方挤压、减少髋关节活动 等暂时稳定骨折,同时稳定合并的四肢骨折,必要时 送icu救治直到病情稳定后再处理骨盆骨折.
    1.3　围手术期处理　病情稳定后,常规拍骨盆出 口、入口x线片,必要时作ct扫描加ct三维重建, 明确骨折类型及碎骨块移位情况,合并髋臼骨折者 行髂骨斜位和闭孔斜位片。骶髂关节脱位行股骨髁 上牵引。术前重视心理护理,常规抗感染治疗,防治 因卧床引起的并发症。术后鼓励患者加强功能锻炼 以利于早期下床活动./
    1.4　手术方法　患者取仰卧位,选择经前侧入路内 固定损伤的骶髂关节和耻骨联合或耻骨支骨折。先 复位和固定骨盆前环,然后复位和固定骨盆后环.
    对于同侧髋臼骨折或同侧髋臼骨折+对侧耻骨上下 支骨折的患者,固定顺序为:前环、髋臼骨折、后环.
    耻骨联合分离采用pfannenstiel切口,暴露耻骨联 合部,男性注意勿损伤精索,由助手挤压两侧髂骨或 用点式复位钳置于两侧耻骨结节复位,用重建钢板 固定。单侧耻骨上下支骨折合并髋臼骨折或双侧耻 骨上下支骨折采用单侧或双侧连为一体的髂腹股沟 入路的内侧半,充分暴露骨折部,重建钢板内固定.

前环复位、固定完毕后沿髂骨内侧弧形延伸pfan- nenstiel切口经髂嵴三角的后部、髂嵴至髂后上棘 处。依层切开皮肤、皮下组织达骨质。切断附着于 髂嵴内缘附着的肌肉,到骶棘肌止点的外缘。骨膜 下推开内板的肌肉直至骶髂关节,内板滋养孔用骨 蜡止血,小心行骶骨外缘骨膜下剥离,但不超过骶髂 关节内侧2·0 cm,以免损伤l4、l5及s1神经根。根 据骶髂关节骨折脱位情况,分别在骶骨侧和髂骨侧 各拧入1枚螺钉,再使用复位钳连接两螺钉头,一助 手将患侧下肢牵引并内旋半骨盆,另一助手对挤健 侧骨盆,术者缓慢合拢复位钳使之复位。复位满意 后,用2块3孔骨盆钢板横跨骶髂关节上下不同平 面内固定,钢板最好放在骶髂关节的中下部1/3,以 免过度干扰腰骶干。骶骨侧用1枚螺钉固定,应避 免螺钉穿入骶孔或骶管内。取出复位螺钉,于髂窝 内置管引流,关闭切口。尽量采用同一个切口同时 处理前、后环损伤。术中出血800~1 200 ml(平均 1 000 ml).
    2　结果 29例获随访1~5年(平均3年), 3例失访, 2 例死亡(iss评分>40分)。2例伤口感染,经清创 愈合,余均一期愈合。术前3例合并骶丛损伤致性 功能障碍、足下垂,术后1例4个月骶神经功能恢 复, 1例性功能障碍, 1例永久性足下垂。术前2例 膀胱尿道损伤经手术治疗后无后遗症。29例骨折 均愈合良好,无骨盆畸形愈合,骨盆环稳定,无下肢 不等长,无跛行。28例恢复工作。术后根据majeed 功能评分标准[2]:优15例(>85分),良9例(70~85分),一般3例(55~69),差2例合并神经损伤 (<55分),优良率为82·76%,致残率为6·89%.
    3　典型病例 患者,男, 39岁,高处坠落致骨盆损伤疼痛、活 动受限伴休克入院。x线片提示:耻骨联合分离,右 侧髋臼骨折,骶髂关节分离(图1a)。急救复苏后, 病情稳定。于入院后第10天行手术前路开放复位 重建钢板内固定,骨结构重建稳定(图1b)。术后3 周下床扶助行器不负重行走, 3个月后功能恢复良 好,可以工作.
4　讨论 4.1　tile c型骨折的危险性　骨盆骨折是常见的 严重损伤,常合并有多发伤,严重威胁患者生命。旋 转和垂直不稳定型骨盆骨折致残率和病死率相当 高,其风险程度同骨折类型(tile分型)有关,c型风 险程度最高,同iss评分高低呈正相关及majeed评 分高低呈负相关, iss评分分值越高病死率越高,而 majeed评分分值越高致残率越低,功能恢复越 好[3]。本组病例结果同文献相符。骨盆骨折的危 险性主要来源于难以控制的大出血和多发性损伤, 随着复苏水平的普遍提高,以及介入技术的广泛运 用,绝大多数患者能够顺利渡过生命危险期,从而为 骨折治疗提供了可能.
    4. 2　tile c型骨折的手术治疗　为了降低病残率 和病死率,尽最大可能恢复患者功能,改善其生存质 量。我们须选择最佳治疗方案。近来许多学者认 为[4],经过积极急救复苏后手术治疗可取得满意的 疗效。不稳定性骨盆骨折手术治疗的目的在于矫正 畸形,重建骨盆环与腰骶关节的稳定,纠正和防止 骨盆环与腰骶关节的后凸和平移畸形,避免进一步 神经损害和治疗现有的神经损伤[5],早期活动,预 防晚期骨不连接和骨盆不稳,争取达到无疼和功能 满意的效果。根据骨折类型和患者的具体情况进行 内固定的选择,对于骨盆前环的损伤大多数学者主 张行前路重建钢板内固定,也有学者主张外固定器 外固定,因外固定手术操作简单,损伤小,对急救复 苏阶段的骨盆稳定,防止骶前静脉丛出血有很好的 作用,但外固定器外固定感染风险高,对于c、b型 骨折效果差[6]。骨盆后环损伤的固定方法主要有骶 髂关节前路钢板(前路固定技术)、骶骨棒和骶髂关 节后路螺钉(后路固定技术)./
    4. 3　tile c型骨折手术方式的选择　tile c型骨 折的手术入路方式主要有经前路固定骨盆的前后环 和前、后联合入路固定前、后环两种方式,目前较倾 向于经前入路方式。经前入路固定的优点:①可以 避免经后路所引起的皮肤坏死等并发症,并能降低 感染发生率。②可在同一手术体位、一个手术视野 同时完成骨盆前、后环固定。③前路固定骶髂关 节,操作简单,只要推开髂骨内板附着的肌肉即可暴 露骶髂关节,在直视下完成复位固定。④前路钢板 能显著增加骨盆环的稳定性,同时恢复骨盆的轴向 载荷,而骶髂关节螺钉内固定后骨盆的稳定性及轴 向载荷较前路钢板差[7]。后路经皮拉力螺钉感染 率高,易引起神经根的副损伤、下腰部疼痛、性功能 障碍等并发症[8]。骶骨棒主要用于骶骨骨折的内 固定,对于骶髂关节骨折脱位,骶骨棒易引起压缩损 伤却骨盆环不稳定。本组骨盆前环、后环损伤均采 用经前路开放复位

 

重建钢板内固定,经随访临床疗 效优良率达82·76%,致残率仅为6·89%。x线片 示骨折愈合良好。这进一步说明经前路手术有很好 的临床价值.
    4.4　经骨盆前入路手术的体会　①在钝性剥离骶 髂关节骶骨侧时,一定要做到骨膜下剥离,剥离范围 最好不要超过骶髂关节内侧2·0 cm,向中线牵开软 组织时,动作应轻柔,以防损伤l4, 5和s1神经根,如 遇到骶骨的关节缘有骨折时,应在骨折块下进行分 离,待骶髂关节暴露清楚后,再用手指了解骨块的位 置、大小,轻柔地将骨块游离(一般并不困难),留着 植骨用。②骶髂关节内固定材料国外多选用2~4 孔的4·5 cm动力加压钢板,而国内大多数医院无此型钢板,笔者采用改制的3孔ao重建钢板塑形后 也能达到牢固固定。由于3孔钢板太短,为了达到 牢固固定,应尽量选择长度在3·5 cm以上的松质骨 螺钉,拧入方向应和骶骨纵轴方向一致,髂骨侧的螺 钉应与髂骨上下的方向一致,这样可使螺钉在骶骨 或髂骨内走行几厘米后穿出骨皮质,使钢板能牢固 固定,为了加强固定强度,可平行固定2块钢板。③ 骶髂关节前路钢板植入术中,减少神经副损伤尤为 重要,虽然局部血肿和组织移位可使神经有轻度移 位松弛,但l5神经、腰骶干基本紧贴骶骨翼表面下 行,仅隔一层骨膜, l4的腰骶干分支距后骨壁的距 离最近为(0·5±0·4) cm,距骶髂关节的最近距离 为(1·3±0·3) cm;腰骶干距骶髂关节的距离最近 为(1·1±0·4) cm; l5前支距骶髂关节最近为(1·6 ±0·1) cm;同时3根神经离骶骨翼的垂直距离不超 过椎间孔水平的(0·8±0·3) cm,钢板植入无疑会 影响正常的神经走行,钢板应放在骶髂关节的中下 部1/3[9].
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